Flikweert S, Emanuel MH, Boukes FS, Hemrika DJ, Brölmann HAM, Groeneveld FPMJ, Meijer LJ, Sips AJBI, Van de Weijer PHM. Landelijke Transmurale Afspraak Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze. Huisarts Wet 2002;45(3):129-32.
De Landelijke Transmurale Afspraak Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) geeft in het kort richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij vaginaal bloedverlies in de postmenopauze en houdt daarbij rekening met een verschil in aanpak tussen huisartsen en gynaecologen. De LTA geeft globale richtlijnen; aanbevolen wordt om deze richtlijnen regionaal (door huisartsen en specialisten) nader in te vullen en hierover werkafspraken te maken. De LTA gaat in op de raakvlakken van eerste- en tweedelijnszorg.
De LTA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensusafspraken. Voor de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de gemaakte keuzes wordt verwezen naar de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies, eerste herziening,1 de NVOG-richtlijn Abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze,2 de NHG-standaard Cervixuitstrijken3 en de NVOG-richtlijn Gynaecologische echoscopie.4
De LTA geeft richtlijnen om op het juiste tijdstip huisartsgeneeskundige of gynaecologische zorg te kunnen bieden waarbij ook voor patiënten de continuďteit in het beleid herkenbaar blijft. Bovendien komen de indicaties voor aanvullend onderzoek en (terug) verwijzing aan de orde. Deze LTA wordt afgesloten met enkele aanbevelingen voor gedeelde zorg.
Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze is vaginaal bloedverlies (vers of oud bloed, al dan niet vermengd met vaginale afscheiding) dat optreedt op een tijdstip later dan één jaar na de laatste menstruatie (de menopauze). Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze is alleen normaal als het optreedt als onttrekkingsbloeding door progestativa in het kader van een behandeling met oestrogenen.
Onder abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze wordt verstaan: elk bloedverlies in de postmenopauze dat niet geduid kan worden als een bloeding bij het gebruik van oestrogenen en progestagenen. Met persisterend of recidiverend abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze wordt bedoeld dat het bloedverlies niet binnen een week is opgehouden of binnen drie maanden weer terugkomt.
In de huisartspraktijk bedraagt de incidentie van vaginaal bloedverlies in de postmenopauze ongeveer 3 per 1000 vrouwen per jaar. De kans op vaginaal bloedverlies in de postmenopauze neemt af met de leeftijd, terwijl de kans op endometriumcarcinoom bij vrouwen met deze klacht met de leeftijd juist toeneemt. Er is geen onderzoek bekend over de voorspellende waarde van de aard en de duur van het bloedverlies voor het al dan niet bestaan van een maligniteit als oorzaak van het vaginale bloedverlies in de postmenopauze.
Uiteindelijk wordt bij 10% van de vrouwen met vaginaal bloedverlies in de postmenopauze de diagnose ‘maligne neoplasma’ gesteld. Dit zal meestal het endometriumcarcinoom betreffen. Volgens de laatst beschikbare gegevens wordt slechts 46% van de vrouwen verwezen naar de gynaecoloog bij een eerste consult over vaginaal bloedverlies in de postmenopauze. Bij minstens de helft van de verwezen groep wordt bij nadere diagnostiek geen oorzaak gevonden en berust het bloedverlies waarschijnlijk op atrofie; bij 7% van de verwezen groep wordt een endometriumcarcinoom gevonden.
Tijdige diagnose van een endometriumcarcinoom is van belang omdat de prognose van een stadium 1-carcinoom op alle leeftijden gunstig is (gemiddelde vijfjaarsoverleving 91%). Indien curatieve behandeling niet meer mogelijk of ongewenst is, bijvoorbeeld door de hoge leeftijd van de patiënte, kan een palliatieve behandeling zinvol zijn om ernstige bloedingen te voorkomen. Een dergelijke palliatieve behandeling behoeft niet ingrijpend te zijn.
Het beleid bij een eerste episode van abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze bestaat in eerste instantie uit het uitsluiten van een maligniteit door middel van transvaginale echoscopie. Een endometriumdikte >4 mm – dit betreft de dikte van het endometrium in twee lagen – gemeten bij transvaginale echoscopie, is een afwijkende bevinding. Het stellen van een oorzakelijke diagnose door histologisch onderzoek is dan noodzakelijk. Uit vergelijkend onderzoek is gebleken dat de minder invasieve aspiratietechnieken met de Vabracurette of de Pipelle hierbij even betrouwbaar zijn als de invasieve curettage en daarom genieten eerstgenoemde poliklinische methoden de voorkeur.
Is er sprake van persisterend of recidiverend abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze, dan wordt naar de gynaecoloog verwezen. Volgens de bilaterale richtlijnen van het NHG en de NVOG heeft inmiddels al wel transvaginale echoscopie plaatsgevonden, waarbij een endometriumdikte <4 mm is aangetroffen. In die situatie gaat het erom een oorzakelijke diagnose voor het bloedverlies te vinden en deze zo mogelijk te behandelen. Hysteroscopie met aanvullend histologisch onderzoek zal dan worden overwogen omdat veel (vooral gesteelde) afwijkingen in het cavum met curettage gemist kunnen worden.
Als er opnieuw vaginaal bloedverlies in de postmenopauze optreedt na meer dan drie maanden na een eerste episode (en na transvaginale echoscopie), dan wordt dit beschouwd als een nieuwe episode en vindt er dus opnieuw onderzoek plaats, alsof het om een nieuwe (eerste) episode gaat.
Bij het gebruik van oestrogenen en progestagenen in de postmenopauze en vaginaal bloedverlies buiten de onttrekkingsbloedingen om, volgt verwijzing naar de gynaecoloog. Een transvaginale echoscopie zal in dat geval niet bijdragen aan de diagnostiek.
De rollen van huisarts en gynaecoloog bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze zijn door de komst van de transvaginale echoscopie veranderd. In beginsel dragen huisarts en gynaecoloog zorg voor een transvaginale echoscopie bij elke vrouw met (elke hoeveelheid) vaginaal bloedverlies in de postmenopauze.
De taak van de huisarts omvat naast een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek ook het maken van een cervixuitstrijkje bij elke vorm van abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze. Het cervixuitstrijkje wordt gemaakt om – naast afwijkingen van het cervixepitheel – mogelijk aanwezige atypische endometriumcellen op te sporen.
De taak van de gynaecoloog omvat – voortbouwend op de gegevens van de huisarts – uitvoering van de beslisboom uit de NVOG richtlijn. Deze beslisboom is weergegeven in figuur 1.
Figuur 1 Vuistregels voor het beleid bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze
Voor de uitvoering en de interpretatie van de diagnostiek (anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek) wordt verwezen naar de NHG-standaard en de NVOG-richtlijn.
De anamnese bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze beperkt zich tot de volgende punten:
In alle gevallen verricht de huisarts het volgende onderzoek:
Bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze wordt als aanvullend onderzoek een cervixuitstrijkje gemaakt. Het tijdstip en de uitslag van eerdere uitstrijkjes zijn niet van invloed op deze aanbeveling, ook niet als er in de voorgaande vijf jaar een uitstrijkje is gemaakt in het kader van het bevolkingsonderzoek met een niet-afwijkende uitslag.
Tevens wordt transvaginale echoscopie verricht om de dikte van het endometriumslijmvlies te bepalen.
De huisarts draagt zorg voor het maken van het cervixuitstrijkje en de bespreking van de uitslag daarvan met de patiënte. Bij elke vrouw met abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze dient een transvaginale echoscopie te worden verricht conform regionaal gemaakte of te maken afspraken.5 De werkgroep heeft consensus bereikt over de termijn van drie weken, waarbinnen deze transvaginale echoscopie dient plaats te vinden. In alle gevallen geeft de huisarts aan de patiënte voorlichting en informatie over de transvaginale echoscopie; hierbij kan gebruik worden gemaakt van de NHG patiëntenbrief Vaginaal bloedverlies na de overgang. De actuele versie van deze patiëntenbrief is te vinden op www.artsennet.nl/nhg/voorlichting. De randvoorwaarden voor transvaginale echoscopie staan beschreven in de NVOG-richtlijn Gynaecologische echoscopie. Het onderzoek dient te worden uitgevoerd door een echoscopist met voldoende kwalificatie in de gynaecologische echoscopie. Bij een endometriumdikte <4 mm en een niet afwijkende uitslag van het cervixuitstrijkje wordt de vrouw gerustgesteld door de huisarts of gynaecoloog en krijgt de vrouw de instructie om contact met de huisarts op te nemen wanneer het bloedverlies niet ophoudt of terugkomt. Bij een endometriumdikte >4 mm is nader aanvullend onderzoek door de gynaecoloog aangewezen.
Redenen voor verwijzing naar de gynaecoloog volgens regionale afspraken kunnen zijn:
De gynaecoloog verwijst de vrouw bij gunstig resultaat na een afrondend gesprek terug naar de huisarts en stelt de huisarts tijdig op de hoogte van de verrichte diagnostiek en therapie.
Om een goede afstemming te bewerkstelligen tussen huisarts en gynaecoloog draagt de huisarts zorg voor een adequate verwijzing naar de gynaecoloog en bereidt hij de verwijzing in een gesprek met de vrouw voor. De huisarts vermeldt bij verwijzing naar de gynaecoloog expliciet in de verwijsbrief dat een cervixuitstrijkje is gemaakt en zo mogelijk de uitslag daarvan. De gynaecoloog informeert – in verband met een goede communicatie tussen eerste en tweede lijn – de huisarts in ieder geval na het eerste polikliniekbezoek, na afronding van de diagnostiek en steeds voor aanvang van een nieuwe therapie.
In juni 1999 startte een werkgroep van huisartsen en gynaecologen benoemd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Namens het NHG hadden zitting in de werkgroep: dr. F.P.M.J. Groeneveld, L.J. Meijer, dr. A.J.B.I. Sips, allen huisarts en namens de NVOG: dr. H.A.M. Brölmann, dr. M.H. Emanuel en dr. P.H.M. van de Weijer, allen gynaecoloog. In oktober 2000 is een conceptversie voorgelegd ter becommentariëring aan een steekproef van 50 huisartsen (NHG-leden) en aan alle gynaecologen. In april 2001 heeft het bestuur van de NVOG de concepttekst ter goedkeuring aan de ledenvergadering van de NVOG voorgelegd. De meeste leden hadden bezwaar tegen het uitvoeren van een transvaginale echoscopie door de huisarts. Op 1 augustus 2001 hebben de besturen van het NHG en de NVOG gezamenlijk besloten de tekst van de LTA op dit punt te wijzigen in: ‘het uitvoeren van transvaginale echoscopie conform regionaal gemaakte afspraken’. In november 2001 is de aldus gewijzigde LTA voorgelegd aan en goedgekeurd door de ledenvergadering van de NVOG. In januari 2002 is de concepttekst voorgelegd aan de Autorisatie Commissie van het NHG. Met enkele tekstuele wijzigingen is de LTA geautoriseerd.
De coördinatie was in handen van de huisartsen S. Flikweert en F.S. Boukes (NHG), en de gynaecologen dr. M.H. Emanuel en dr. D.J. Hemrika (NVOG).
LTA VAGINAAL BLOEDVERLIES IN DE POSTMENOPAUZE 19-01-11
Drie van de 4 richtlijnen waarop de LTA Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze is gebaseerd, zijn herzien: de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies in 2008, de NVOG richtlijn Abnormaal bloedverlies in de postmenopauze in 2003 en de NHG-Standaard Cervixuitstrijken in 2009, herbenoemd als NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom.
NHG en NVOG zijn nagegaan in hoeverre de samenwerkingsrichtlijnen in de LTA nog geldig zijn.
Er is geen aanleiding de samenwerkingsafspraken te herzien maar er zijn vanuit de NVOG twee aanvullingen op de LTA:
Bij verwijzing zouden de gynaecologen graag zien dat behalve de pap-classificatie ook de KOPAC b code vermeld of een kopie van de uitslag meegestuurd wordt. Bij vertaling van de KOPAC code naar de pap-classificatie gaat een deel van de informatie verloren die voor gynaecologen van belang is voor het verdere beleid.
De NVOG richtlijn stelt dat het gebruik van een pessarium wegens prolaps of het gebruik van anticoagulantia onvoldoende verklaring zijn voor postmenopausaal bloedverlies. Dit wordt niet expliciet in de LTA genoemd.
Met in achtneming van deze aanvullingen blijft de LTA Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze van kracht.
© 2002 Nederlands Huisartsen Genootschap
noot 1 Meijer LJ, Zwart S, Wemekamp H, Boukes FS, Burgers JS. NHG-Standaard
Vaginaal bloedverlies (eerste herziening). Huisarts Wet 2001;44:260-6.
NVOG-richtlijn no 4. Abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 1999;112:231-3. En: http://www.nvog.nl.
Appelman CLM, Bruinsma M, Collette C, Van Weel C, Geijer RMM. NHG-Standaard Cervixuitstrijken. In: Geijer RMM, Burgers JS, Van der Laan JR, Wiersma Tj, Rosmalen CFH, Thomas S, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts, deel 1. Utrecht: NHG, 1999:85-92.
NVOG-richtlijn no 27: Gynaecologische echoscopie. Juni 1999. http://www.nvog.nl.
Deze regionale afspraken kennen besluitvorming op basis van consensus. Ook indien er regionaal geen consensus bestaat, wordt om kwaliteitsredenen de echoscopische diagnostiek verricht conform de randvoorwaarden zoals beschreven in de NVOG-richtlijn Gynaecologische echoscopie.