Auteurs: H. Folmer

Inleiding

Epididymitis is een meestal acuut of subacuut ontstane ontsteking van de bijbal (1). De bijbal of epididymis ligt tegen de achterzijde van de testis en heeft als functie opslag en uitrijping van spermatozoën. Van acute epidiymitis wordt in de literatuur gesproken bij een onbehandelde ziekteduur tot 6 weken. Over een zogenaamde chronische vorm is geen literatuur gevonden; daarom zijn hierover geen richtlijnen te geven. Acute epididymitis gaat vaak gepaard met een urethritis en een orchitis, en veel minder vaak met een prostatitis. De belangrijkste symptomen zijn unilaterale scrotale pijn en zwelling. Begeleidende verschijnselen kunnen zijn dysurie (meestal), koorts (70-80%), erytheem van de scrotale huid (60%) en algemene malaise. Altijd, maar vooral bij jongeren, dient bij acute scrotale pijn een torsio testis te worden uitgesloten.

Achtergronden

Epidemiologie

Er is gemiddeld 1,7 nieuw geval van epididymitis/orchitis (ICPC-code Y74) per 1000 mannen per jaar. De incidentie neemt toe bij het stijgen van de leeftijd: boven 75 jaar 2,3 per 1000 mannen per jaar. Onder de leeftijd van 24 jaar is de aandoening zeldzaam (2).

Etiologie

Acute epididymitis wordt meestal voorafgegaan door een infectie via de urethra. Er blijken tal van pathogenen aan ten grondslag te kunnen liggen. Bij mannen onder de 35 jaar is er meestal sprake van een SOA; bij 70-80% wordt Chlamydia trachomatis gevonden; minder vaak Neisseria gonorrhoeae of beide. Bij mannen ouder dan 35 jaar worden er bij kweek meestal veroorzakers van banale urineweginfecties gevonden waaronder Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae of Pseudomonas aeruginosa (3). Zeldzamere verwekkers zijn Mycobacterium tuberculosis, Candida albicans of een virus (bijv. cytomegalievirus bij immuun-gecompromitteerden of het bofvirus).

Anatomische afwijkingen van de urinewegen en recent urologisch onderzoek (zoals catheterisatie) geven een verhoogd risico op het ontwikkelen van een epididymitis. Niet-infectieuze oorzaken komen bij volwassen mannen weinig voor. Als zodanig worden gemeld: amiodaron-gebruik en vasculitis (M. Behcet, polyartritis nodosa en purpurea van Henoch-Schönlein). Bij jongens onder de 13 jaar komt een ‘steriele’ epididymitis vaker (bij > 80%) voor, d.w.z. zonder aantoonbare verwekker. De etiologie hiervan is niet opgehelderd. De aandoening geneest meestal spontaan.

Als complicatie van een epididymitis kan een abces, testiculair infarct en atrofie van de testis optreden. In hoeverre dit leidt tot subfertiliteit is onduidelijk.

Differentiaaldiagnose

De belangrijkste differentiaal diagnose bij (jonge) mannen met (sub)acute scrotale pijn is torsie van het testikel. Torsio testis komt vooral voor rond de puberteit en veroorzaakt een acute heftige pijn. Andere oorzaken van scrotale pijn en zwelling kunnen zijn een trauma, een torsie van een appendix testis of een beklemde liesbreuk.

Diagnostiek

Anamnese

De huisarts vraagt naar:

• duur en beloop van de klachten; begin van de pijn peracuut of niet?;
• koorts (koude rillingen) en algemene verschijnselen;
• urethrale afscheiding;
• mogelijkheid van een SOA (leeftijd, aard van de seksuele contacten, wisselende partners);
• voorgeschiedenis met bacteriurie of predisponerende urologische factoren, mictie-anamnese (dysurie, prostatitis, lagere urinewegobstructie, catheterisatie).

Lichamelijk onderzoek (4)

Bij lichamelijk onderzoek vindt inspectie en palpatie van het scrotum plaats. Er kan een erytheem zijn van de scrotale huid. Epididymitis geeft pijn en zwelling aan de achterzijde van de testis. De epididymis voelt meestal wat harder aan. De pijn vermindert bij elevatie van het scrotum. Tevens wordt gelet op lymfklieren in de liezen (palperen).

Bij een torsio testis ligt de testis aan de aangedane zijde hoog en horizontaal in het scrotum. De cremasterreflex is afwezig en de pijn vermindert niet bij elevatie van het scrotum. (Bij een testistumor is er een doorgaans niet pijnlijke vaste zwelling in de testis te palperen).

Aanvullend onderzoek

Dit is vooral van belang bij verdenking op een SOA. Het aanvullend onderzoek bestaat dan uit een urinekweek en onderzoek naar Chlamydia en N. Gonorrhoeae (PCR eerste urinestraal; zie NHG-Standaard Het soa-consult). Als er geen venerische infectie wordt vermoed kan worden volstaan met een urinekweek.

Evaluatie

Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek is niet met zekerheid te differentiëren tussen infectieuze en niet-infectieuze epididymitis. In de praktijk dient men echter bij volwassenen uit te gaan van een infectieuze oorzaak. Bij kinderen (< 13 jaar) komt de niet-infectieuze vorm veel vaker voor en hangt het beleid af van de mate van ziek zijn.

Beleid

Preventie en voorlichting

Bespreek bij vermoeden van een venerische epididymitis het risico van seksueel overdraagbare aandoeningen. Motiveer de patiënt dan om veilig te vrijen. Vermijd onbeschermd seksueel contact met wisselende partners (oraal, vaginaal en anaal) en pas condoomgebruik tijdig toe.

Niet-medicamenteuze adviezen

• ondersteunen of hoogleggen van het scrotum (suspensoir);
• kortdurend bedrust kan nodig zijn;
• aanvullend kan lokale koeling met koude kompressen worden toegepast.

Medicamenteuze therapie

Over de klinische werkzaamheid van diverse antimicrobiële regimes bij acute epididymitis is opvallend weinig goed onderzoek gevonden (5). Daarom is aansluiting gezocht bij de NHG-Standaarden Urineweginfecties en Het soa-consult.

Geef naast een antibioticum zo nodig gelijktijdig pijnstilling met paracetamol of een NSAID. De keuze van het antimicrobiële middel is afhankelijk van de verwachte verwekker en van het regionale resistentiepatroon. De vermoede verwekker hangt weer samen met de (seksuele en urologische) anamnese en de leeftijd. Aanbevolen wordt de gebruikelijke kweken af te nemen en de behandeling op geleide van de uitslag zo nodig aan te passen.

• Behandel bij het vermoeden van een venerische epididymitis (meestal bij mannen < 35 jaar) conform het advies in de NHG-Standaard Het soa-consult (bij urethritis). Bij een (vermoede) Chlamydia-infectie is eenmalig 1 gram azitromycine oraal 1e keus; doxycycline 2 dd 100 mg (gedurende 10 dagen) is 2e keus. Geef bij een grote kans op of vermoeden van een simultane gonococcen-infectie naast één van de reeds genoemde middelen cefotaxim i.m. 1 gram. Bij aanhoudende klachten de kuur eenmalig herhalen. Aanbevolen wordt een gonorroïsche epididymitis te behandelen met eenmalig cefotaxim 1 gram i.m. Als 2e keus wordt cefuroximaxetil eenmalig 1 gram of ciprofloxacine eenmalig 500 mg oraal geadviseerd. Een chinolon is geen eerste keus omdat gonococcen in toenemende mate daarvoor resistent zijn. Bij verdenking op één van bovengenoemde verwekkers wordt aangeraden de gebruikelijke kweek af te nemen (PCR eerste urinestraal) en de partner(s) indien mogelijk meteen mee te behandelen. Pas de therapie zo nodig aan op geleide van de PCR. Bij een vastgestelde Chlamydia- en/of N. Gonorrhoeae-infectie is behandeling van de partner noodzakelijk (6).
• Behandel bij het vermoeden van een niet-venerische epididymitis (bij mannen > 35-40 jaar worden bij een urinekweek meestal veroorzakers van urineweginfecties gevonden) in eerste instantie als bij een gecompliceerde urineweginfectie met weefselinvasie (conform de NHG-Standaard Urineweginfecties): geef amoxicilline/ clavulaanzuur eerste keus (3 dd 500/125 mg gedurende 10 dagen). Tweede keus is cotrimoxazol (2 dd 960 mg) of ciprofloxacine 2 dd 500 mg gedurende 10 dagen. Pas op geleide van de uitslag van de urinekweek de therapie aan. Bij aanhoudende klachten de kuur eenmalig herhalen.

Verwijzen (7)

Verwijs de patiënt naar de uroloog bij twijfel over de diagnose. Ook bij verdenking van onderliggende pathologie zoals een lagere urinewegobstructie ten gevolge van een vergrote prostaat, een urethrastrictuur of een neurogene blaas is verwijzing noodzakelijk. Heroverweeg de diagnose en therapie als er drie dagen na het starten van de behandeling geen verbetering is. Verwijs bij onvoldoende effect van de antibiotica, frequente recidieven, verdenking op onderliggende pathologie en persisterende pijn of zwelling na de antibioticakuur.

Kinderen en adolescenten met acute scrotale pijn dienen in verband met een mogelijke torsio testis direct te worden verwezen. Manuele of chirurgische detorsie ter voorkóming van testiculaire ischaemie dient dan zo snel mogelijk plaats te vinden. Verwijs ook direct bij verdenking van een testistumor.

Totstandkoming

Op de concepttekst is commentaar geleverd door de volgende referenten: CVZ, WINAp, dr. L.M.O. de Kort (uroloog, UMC te Utrecht) en E.P.M. Roos (uroloog, Antoniusziekenhuis te Sneek). Vermelding als referent betekent niet dat de referent de Farmacotherapeutische richtlijn inhoudelijk op elk detail onderschrijft.

In sept. 2006 werd de concepttekst met enkele wijzigingen geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

Noten

1. Bij de totstandkoming van deze richtlijn is gebruik gemaakt van een concepttekst van het gelijknamige hoofdstuk voor het boek: Kleine kwalen in de huisartspraktijk [Eekhof 2007] en van een overzichtsartikel van Luzzi et al [Luzzi 2001].   
2. De incidentiecijfers zijn gebaseerd op de Tweede Nationale Studie [Van der Linden 2004].   
3. In de literatuur worden als verwekkers van acute epididymitis verwekkers van SOA’s en verwekkers van banale urineweginfecties beschreven [Horner 2001, Luzzi 2001, Naber 2001, Centres for Disease Control and Prevention (CDC) 2002]. De beschrijving van de niet-infectieuze oorzaken en complicaties komt uit een overzicht van Luzzi et al [Luzzi 2001]. De beschrijving van het beeld van een ‘steriele’ epididymitis bij jongens jonger dan 13 jaar komt uit een klein onderzoek van Lau et al. Volgens dat onderzoek (n=48) zou in deze leeftijdsgroep bij minder dan 20% sprake zijn van een bacteriële oorzaak [Lau 1997].    
4. De (differentiaal) diagnostiek en het onderzoek is vooral gebaseerd op een overzichtsartikel van Hendrikx et al [Hendrikx 1988], van Luzzi et al [Luzzi 2001] en van Berger [Berger 1996].   
5. Het beleid bij (het vermoeden van) een niet-venerische epididymitis is vooral gebaseerd op de NHG-Standaard Urineweginfecties. [Van Haaren 2005].
   MACROLIDEN
   Het werkingsspectrum van de macroliden lijkt op dat van de penicillinen, maar is iets breder. Het omvat ook Chlamydia trachomatis en Chlamydia pneumoniae.
   Over de klinische werkzaamheid van macroliden bij acute epididymitis is geen onderzoek gevonden. In een onderzoek blijkt azitromycine in een eenmalige dosering van 1 gram zeer effectief te zijn (bijna 100% genezing) bij de behandeling van een urethritis of cervicitis door Chlamydia. Klinische genezing van een Chlamydia-infectie en niet-specifieke infecties wordt in ander onderzoek bij meer dan 85% van de patiënten bereikt, vaker dan met een zevendaagse kuur doxycycline. Azitromycine wordt in het algemeen goed verdragen. (Zie voor onderbouwing: NHG-Standaard Het soa-consult) [Van Bergen 2004].
   TETRACYCLINEN
   Tetracyclinen (zoals doxycycline) hebben een breed werkingsspectrum. Het omvat ook Chlamydia trachomatis en de spirocheten (syfilis).
   Bij verdenking van een chlamydia-infectie wordt in sommige richtlijnen doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 10 tot 14 dagen geadviseerd; dit is echter niet door onderzoek onderbouwd [Luzzi 2001].
   CEFALOSPORINEN
   De cefalosporinen van de tweede en derde generatie (zoals cefuroximaxetil oraal; en cefotaxim en ceftriaxon parenteraal) zijn ondermeer werkzaam tegen gramnegatieve micro-organismen (zoals de gonokok). Bovendien zijn ze ongevoelig voor de bètalactamasen van gramnegatieve bacteriën.
   Over de klinische werkzaamheid van cefalosporinen bij acute epididymitis is geen onderzoek gevonden. Vanwege de toenemende resistentie van gonokokken tegen chinolonen wordt in de NHG-Standaard Het soa-consult bij gonorroe éénmalig 1 gram cefotaxim intramusculair als eerste keus geadviseerd.
   CHINOLONEN
   De gefluorideerde chinolonen hebben een breed werkingsspectrum; het omvat naast vrijwel alle gramnegatieve bacteriën (incl. gonokokken) tevens grampositieve soorten als stafylokokken en bijzondere soorten zoals Chlamydiae. Ciprofloxacine is van de chinolonen het meest actief tegen Pseudomonas aeruginosa.
   Klinische resistentie-ontwikkeling tegen fluorchinolonen bij ondermeer Pseudomonas en de gonokok wordt in toenemende mate gemeld.
   Er is één onderzoek gevonden onder mannen ouder dan 40 jaar met epididymitis (n=158) waarin ciprofloxacine werd vergeleken met pivampicilline; ciprofloxacine 2 dd 500 mg bleek een 80% succespercentage te hebben versus 60% bij pivampicilline [Eickhoff 1999].    
6. Het beleid bij het vermoeden van een venerische epididymitis (meestal bij mannen < 35 jaar) is gebaseerd op de NHG-Standaard Het soa-consult [Van Bergen 2004]. Voor een uitgebreidere beschrijving en onderbouwing wordt naar deze standaard verwezen. Bij een vastgestelde Chlamydia- en/of N. Gonorrhoeae-infectie is behandeling van de partner noodzakelijk [Luzzi 2001, Horner 2001, Van Bergen 2004].   
7. De overweging om bij uitblijven van verbetering na drie dagen de diagnose en therapie te heroverwegen en het advies om te verwijzen bij onvoldoende effect van de antibiotica, frequente recidieven, verdenking op onderliggende pathologie en persisterende pijn of zwelling na de antibioticakuur komen uit de richtlijn van Centres for Disease Control and Prevention en uit de richtlijnen van British Association for Sexual Health and HIV [Centres for Disease Control and Prevention (CDC) 2002, British Association for sexual health and HIV (BASHH) 2001].
   Het advies om kinderen en adolescenten met (sub)acute scrotale pijn direct te verwijzen is gebaseerd op Europese richtlijnen en een Nederlands overzichtsartikel [Horner 2001, Festen 1987].    

Literatuurlijst

1. Berger CP, Nijeholt AA. Epididymitis of testismaligniteit? Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1669-71.

2. British Association for sexual health and HIV (BASHH). National guideline for the management of epididymo-orchitis. http://www.bashh.org/guidelines.htm.

3. Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Sexual transmitted diseases; updated treatment guidelines. http://www.cdc.gov/std.treatment.
   Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM. Epididymitis. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2007.

4. Eickhoff JH, Frimodt-Moller N, Walter S, Frimodt-Moller C. A double-blind, randomized, controlled multicentre study to compare the efficacy of ciprofloxacin with pivampicillin as oral therapy for epididymitis in men over 40 years of age. BJU Int 1999;84:827-34.

5. Festen C. Het 'acute scrotum' bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:1465-6.

6. Hendrikx AJ, de Vries JD, Debruyne FM. Differentiële diagnostiek en therapie bij acute aandoeningen van het scrotum. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:1142-5.

7. Horner PJ. European guideline for the management of epididymo-orchitis and syndromic management of acute scrotal swelling. Int J STD AIDS 2001;12 Suppl 3:88-93.

8. Lau P, Anderson PA, Giacomantonio JM, Schwarz RD. Acute epididymitis in boys: are antibiotics indicated? Br J Urol 1997;79:797-800.

9. Luzzi GA, O'Brien TS. Acute epididymitis. BJU Int 2001;87:747-55.

10. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B et al. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). Eur Urol 2001;40:576-88.

11. Van Bergen JEAM, Dekker JH, Boeke AJP, Mastboom MT, Pijnenborg L, Van Lieshout J. NHG-Standaard Het soa-consult. Huisarts Wet 2004;47:636-51.

12. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.

13. Van Haaren KMA, Visser HS, Van Vliet S, Timmermans AE, Yadava R, Geerlings SE et al. NHG-Standaard Urineweginfecties. Tweede herziening. Huisarts Wet 2005;48:341-52.