Brandwonden

Farmacotherapeutische richtlijn

Auteur: I.A. Arnold

Achtergronden

Brandwonden (ICPC-code S14) kunnen, afhankelijk van de diepte van de verbranding, onderscheiden worden in eerste, tweede (oppervlakkig en diep) en derdegraads brandwonden. Bij een eerstegraads verbranding is de (opper)huid nog niet beschadigd. De huid is rood, droog, pijnlijk en soms wat opgezwollen. De verschijnselen zijn het beste te vergelijken met die van een ontsteking (zonverbranding). Na een paar dagen zijn de onaangename verschijnselen van een eerstegraads verbranding verdwenen. Bij een o ppervlakkige tweedegraads brandwond is de huid beschadigd, de huid is rood, nat en pijnlijk en er kan blaarvorming optreden. Bij een diepe tweedegraads brandwond is de dermis beschadigd, de wond is roodachtig/wit, nat en zeer pijnlijk. Bij een derdegraads brandwond is de hele huid tot aan het onderhuidse vetweefsel aangetast, de wond is wit of zwart, droog, leerachtig en nauwelijks pijnlijk (de huidzenuwen werken niet meer).
De huisarts ziet ongeveer twee tot vier patiënten per duizend patiënten per jaar met brandwonden; het betreft vaker jonge kinderen en 75-plussers [1,2]. Ongeveer 80-90% van de brandwonden betreft oppervlakkige (eerstegraads en ondiepe tweedegraads) verbrandingen [3].
Voor de prognose en behandeling van diepe brandwonden is het van belang de diepte van de brandwond vast te stellen: de huid kan bij oppervlakkige brandwonden vanuit epitheelresten regenereren; diepe tweedegraads- en derdegraads brandwonden regenereren alleen vanuit zweetklieren, haarfollikels of vanuit de wondranden. Oppervlakkige en diepe brandwonden kunnen onderscheiden worden op het aspect van de huid (zie boven) en door te testen of de 'capillary refill' nog intact is. Niet-herkende diepe brandwonden zoals heetwater brandwonden bij kinderen, kunnen tot ernstige littekens leiden.
Het is noodzakelijk dat brandwonden (afhankelijk van grootte en diepte) in het begin dagelijks worden beoordeeld totdat de diepte van de wond duidelijk is en er een stabiele situatie is ontstaan. Naast de diepte zijn de lokalisatie en het totale lichaamsoppervlak van de verbranding van belang in verband met complicaties. Afhankelijk van de lokalisatie komen alleen kleinere ongecompliceerde oppervlakkige brandwonden in aanmerking voor behandeling door de huisarts.

Niet-medicamenteuze therapie

De eerste maatregel is: in acute situaties zo snel mogelijk k oelen gedurende tenminste vijf minuten het liefst met zacht stromend, lauw leidingwater. Koelen bekort de duur van het thermisch trauma en remt het vrijkomen van toxische stoffen uit irreversibel beschadigde cellen en de vorming van oedeem.
Eerstegraads verbrandingen genezen meestal spontaan binnen een week. Een indifferente huidcrème kan toegepast worden om uitdroging en pijn te voorkomen.
Een kleine oppervlakkige tweedegraads brandwond kan aan de open lucht genezen. Door opdroging van sereus wondvocht wordt een afsluitende korst gevormd die tegen uitdroging en infectie beschermt.
Het brandwondencentrum in Beverwijk adviseert bij oppervlakkige tweedegraadsbrandwonden de blaar door te prikken, het blaardak te laten zitten en met een vaselinegaas af te dekken met er overheen een absorberend verband.

Indicaties voor farmacotherapie

Farmacotherapeutische mogelijkheden

VASELINE GAZEN OF BETADINE ZALFGAAS
Werking Geïmpregneerde gazen met vaseline of betadinezalf bedekken de wond waarbij zij wondvocht doorlaten. Zij kunnen op open brandwonden gebruikt worden en afgedekt worden met een absorberend of hydrofiel verband.
Werkzaamheid In de literatuur wordt vaselinegaas (xeroform) veel gebruikt bij de wondverzorging van brandwonden met getransplanteerde huid [3], maar wij vonden geen onderzoek uit de eerste lijn over het effect bij oppervlakkige brandwonden. Het enige relevante onderzoek over vaselinegaas beschrijft een gecontroleerd onderzoek bij 262 poliklinische patiënten met oppervlakkige brandwonden [4]. Vaselinegaas bleek hierin even effectief tegen infectie als zilversulfadiazine- of polysporinezalf, gaf minder pijn en was gemakkelijker te verbinden. Over het additionele effect van toevoeging van betadine hebben wij geen onderzoek kunnen vinden.
Bijwerkingen Overgevoeligheid voor vaseline en betadine zijn mogelijk.
Aandachtspunt Verbandwisseling is eenmaal in de 3 tot 5 dagen nodig waarbij alleen het absorberende verband verwijderd wordt. Het voordeel is dat het gaas op de wond aanwezig kan blijven totdat het spontaan loslaat bij de genezing. Dit voorkomt beschadiging door het telkens openhalen van de wond bij verbandwisseling.

HYDROACTIEVE OF BIOSYNTHETISCHE VERBANDEN
Werking Deze verbanden vormen als het ware een ‘tweede huid’ door een semi-permeabel polyurethaanfolie aan de buitenzijde en een laag hydrocolloïd of ander absorberend materiaal aan de binnenzijde. Zij creëren een gunstig klimaat voor wondgenezing doordat zij de wond afsluiten van de buitenlucht, zodat infecties en uitdroging vermeden worden. Het wondvocht wordt geabsorbeerd door het absorberende verband of gel.
Werkzaamheid Er is geen onderzoek waarin hydroactieve of biosynthetische verbanden met vaseline gazen worden vergeleken.
Uit een gerandomiseerd onderzoek bij 108 poliklinische patiënten met oppervlakkige brandwonden bleek dat de re-epithelisatie met biosynthetisch verband sneller was dan met zilversulfadiazine (10,6 versus 15 dagen) [5]. In een ander onderzoek in een ziekenhuispopulatie van 89 kinderen met oppervlakkige brandwonden bleek de genezingsduur met een biosynthetisch verband gemiddeld de helft van die met zilversulfadiazine [6]. Daarnaast bleek in beide onderzoeken dat de patiënten minder pijn ervoeren doordat het verband op de wond blijft totdat deze genezen is.
Bijwerkingen Een nadeel is dat deze verbanden niet altijd goed aan te brengen zijn op moeilijke lokaties en dat de gel de indruk kan geven van pus. Overgevoeligheid is mogelijk.
Aandachtspunt Verbandwisseling is nodig als het verband wondvocht gaat lekken of als het loslaat.

ANTIMICROBIËLE ZALF OF CRÈME
Werking Antimicrobiële middelen worden gebruikt ter voorkóming of bestrijding van infectie bij open brandwonden die geïnfecteerd zijn of snel infecteerbaar zijn, evenals brandwonden die door hun lokalisatie niet op een andere wijze behandeld kunnen worden. Het middel van eerste keus is meestal zilversulfadiazine; dit bevat zilverionen en sulfadiazine (een sulfonamide).
Werkzaamheid Wij konden geen literatuur vinden waarin een antimicrobie el middel een meerwaarde had boven andere behandelingen.
Een poliklinische studie waarin zilversulfadiazine vergeleken werd met vaseline gaas of biosynthetische verbanden, gaf geen verschil in het optreden van infecties [7]. In een eerder genoemd gerandomiseerd onderzoek bleek dat de wondgenezing met zilversulfadiazine langer was in vergelijking met biosynthetische verband (10,6 versus 15 dagen) en meer pijn gaf [5].
Over de onderlinge vergelijkbaarheid van zilversulfadiazine met een ander anti-microbiëel middel vonden wij een onderzoek. In een gecontroleerd onderzoek in een ziekenhuis bij 2142 patiënten met oppervlakkige brandwonden bleek dat bij gebruik van zilversulfadiazine in vergelijking met een combinatie van povidon met neosporine meer infecties optraden (24% vs 19%) en dat minder patiënten na 15 dagen waren genezen (37 % vs 51%) [8].
Bijwerkingen Alle lokale anti-microbiële middelen kunnen sensibilisatie en systemische allergische reacties veroorzaken. Ook kan er kruisovergevoeligheid en kruisresistentie ontstaan met andere antibiotica; bij zilversulfadiazine zijn dit alle sulfonamiden. Daarnaast kan zilversulfadiazine een aantal zelden voorkomende maar ernstige systemische bijwerkingen veroorzaken zoals zilverintoxicatie of leucopenie.
Aandachtspunten Zilversulfadiazine heeft als belangrijk nadeel dat door de donkere verkleuring van de huid (door zilver neerslag) de beoordeling van de wonddiepte wordt bemoeilijkt. Dit kan problemen geven bij een herbeoordeling van de brandwond bij twijfel over de ernst van de brandwond of bij complicaties [9]. Er is meer onderzoek nodig om de waarde van zilversulfadiazine te bepalen in de huisartspraktijk.
De zalf of crème wordt afgedekt met hydrofiel gaas en dagelijks verwisseld.

Beleid

Koelen (minimaal 5 minuten) met zacht stromend, lauw leidingwater en het vaststellen van de diepte en de uitgebreidheid van de brandwond zijn de eerste stappen.
Eerstegraads brandwonden genezen zonder specifieke behandeling.
In een aantal gevallen kan een kleine oppervlakkige tweedegraads brandwond aan de open lucht genezen met korstvorming. Voor de behandeling van de meeste oppervlakkige tweedegraads brandwonden is vaselinegaas, afgedekt met een tweede laag van hydrofiel of absorberend verband, de eerste keus. Het vaselinegaas blijft op de wond aanwezig tot het vanzelf loslaat bij genezing, de tweede laag kan eenmaal in de 3-5 dagen verwisseld worden. Het is onbekend of de toevoeging van betadine een meerwaarde heeft boven vaseline; het leidt mogelijk vaker tot overgevoeligheid, het is ook duurder en wordt daarom niet aanbevolen.
De tweede keus bij behandeling zijn hydrocolloïd of biosynthetische verbanden, de effectiviteit op de wondgenezing is aangetoond (geen vergelijking met vaselinegaas bekend), zij zijn in het gebruik echter duurder dan vaselinegaas. Daarnaast hechten zij niet op alle plekken even goed en kan de vrijkomende gel de indruk geven van pus.
Op basis van de ervaring met grote en diepe brandwonden wordt het gebruik van zilversulfadiazine ook door brandwondencentra gepropageerd (Nederlandse Brandwonden Stichting). Op grond van het door ons gevonden onderzoek zou het gebruik van zilversulfadiazine bij kleine oppervlakkige brandwonden moeten worden afgeraden.

Verwijzing naar de 2 e lijn is relatief vaker geïndiceerd bij kinderen en ouderen dan bij volwassenen. Verwijzing is altijd geïndiceerd bij:

Bij twijfel is het raadzaam ook patiënten die niet voldoen aan de verwijzingscriteria in te sturen.

Literatuur

  1. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk [Boek met cd-rom]. Bussum: Coutinho, 1998. terug naar tekst
  2. Ong RSG, De Waal MWM. RHUH-LEO basisrapport IX: databestand 2000/2001. Leiden: LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2002. terug naar tekst
  3. Streefkerk J.G. Oppervlakkige brandwonden. In: Eekhof J.A.H., Knuistingh Neven A., Verheij Th.J.M. (red). Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier, 2001. terug naar tekst
  4. Heinrich JJ, Brand DA, Cuono CB. The role of topical treatment as a determinant of infection in outpatient burns. J Burn Care Rehabil 1988; 9(3):253-257. terug naar tekst
  5. Gerding RL, Emerman CL, Effron D, Lukens T, Imbembo AL, Fratianne RB. Outpatient management of partial-thickness burns: Biobrane versus 1% silver sulfadiazine. Ann Emerg Med 1990; 19(2):121-124. terug naar tekst
  6. Lal S, Barrow RE, Wolf SE, Chinkes DL, Hart DW, Heggers JP et al. Biobrane improves wound healing in burned children without increased risk of infection. Shock 2000; 14(3):314-318. terug naar tekst
  7. Teepe RG, Koch R, Haeseker B. Randomized trial comparing cryopreserved cultured epidermal allografts with tulle-gras in the treatment of split-thickness skin graft donor sites. J Trauma 1993; 35(6):850-854. terug naar tekst
  8. Sinha R, Agarwal RK, Agarwal M. Povidone iodine plus neosporin in superficial burns, a continuing study. Burns 1997; 23(7-8):626-628. terug naar tekst
  9. Van Loenen AC (red). Farmacotherapeutisch kompas 2004. Amstelveen: Commissie Farmaceutische hulp van het College voor Zorgverzekeringen, 2004. terug naar tekst
  10. http://www.brandwonden.nl/ Website van de Nederlandse Brandwonden Stichting. terug naar tekst

Preparaten
vaselinegaas = Xeroform ®
povidonjood zalfgaas = Betadine ®
biosynthetische verbanden = o.a. Duoderm ®, Opsite ®, Tegaderm ®
zilversulfadiazine = Flammazine ®