Auteur: A. Knuistingh Neven
Achtergronden
De bursitiden olecrani en prepatellaris zijn subcutane, meestal niet-infectieuze, ontstekingen van slijmbeurzen gelokaliseerd tussen de huid en het olecranon resp. de patella. [1] Een slijmbeurs ontstaat in de foetale periode en in de jeugd door invloed van druk en wrijving, bevat synoviale vloeistof, dient ter bescherming van de direct hieronder liggende botstructuren en heeft géén verbinding met het gewricht (elleboog, knie). Niet-infectieuze bursitiden ontstaan door chronische irritatie (lokale druk) en directe traumata. Infectieuze bursitiden ontstaan door bacteriële invasie vanuit de er direct boven gelegen huid. De verwekkers zijn in verreweg de meeste gevallen staphylococcen (vaak penicillinasevormend), in een minderheid streptococcen en zelden andere micro-organismen. [2,3,4]
In de huisartsgeneeskundige registratiesystemen vallen de bursitiden onder de ICPC-code L99 ‘Andere ziekten van het bewegingsapparaat’(L99 = bursitis); voor de hele code is de incidentie 13,8 per 1000 patienten per jaar. De genoemde bursitiden maken hier maar een klein deel van uit [5,6]
Niet-medicamenteuze adviezen
Het vermijden van directe druk en pijnprovocaties zijn de belangrijkste niet-medicamenteuze adviezen. Aspiratie van de bursa-inhoud kan zowel diagnostische als therapeutische (tijdelijke pijnvermindering) betekenis hebben. [7] In veel gevallen vult de bursa zich na enige tijd weer. Het is onduidelijk of een drukverband na aspiratie zinvol is. Chirurgische behandeling komt in aanmerking bij chronische, niet-infectieuze bursitis met klachten en bij de bacteriële bursitis met septische verschijnselen.
Indicaties voor farmacotherapie
- Bursitiden welke veel pijn en langdurig hinderlijke problemen veroorzaken;
- Geïnfecteerde bursitis.
Farmacotherapeutische mogelijkheden
- Analgetica en NSAID's kunnen symptomatisch gebruikt worden, vooral bij een bursitis trochanterica.
- Infiltratie met een corticosteroïd, zonodig met een lokaal anestheticum, wordt toegepast bij chronische bursitisklachten.
- Antibiotica worden gebruikt bij acuut geïnfecteerde bursitiden (bursitis olecrani en bursitis prepatellaris).
ANALGETICA
Werking Paracetamol werkt pijnstillend, mogelijk door remming van de prostaglandinesynthese in het centraal zenuwstelsel. Acetylsalicylzuur en NSAID's hebben een remmend effect op de prostaglandinesynthese en werken daardoor perifeer antiflogistisch en pijnstillend.
Werkzaamheid De werkzaamheid van paracetamol en salicylaten zijn niet systematisch onderzocht bij de bursitiden van olecrani en prepatellaris. In een onderzoek bij niet-geïnfecteerde bursitis olecrani werd naproxen oraal 1 gram per dag vergeleken met placebo en met lokaal toegediend methylprednisolonacetaat 20 mg. [8] Het effect van placebo en naproxen op pijn en zwelling was gelijk
Bijwerkingen Analgetica en NSAID's kunnen vooral nadelige effecten hebben op het maagdarmkanaal, zoals misselijkheid, braken, ulcera en bloedingen.
CORTICOSTEROÏDEN
Werking Lokaal toegediende corticosteroïden, werken lokaal ontstekingsremmend.
Werkzaamheid In een onderzoek bij niet-geïnfecteerde bursitis olecrani werd naproxen oraal 1 gram per dag vergeleken met placebo en met lokaal toegediend methylprednisolonacetaat 20 mg. [8] Prednisolon had het snelste (na 1-2 weken) en ook na 6 weken het grootste effect op de zwelling.
Bijwerkingen Lokale corticosteroïdinjecties kunnen lokale roodheid veroorzaken.
Aandachtspunten Het onderscheid tussen bacterieel geïnfecteerde en niet-infectieuze bursitiden is van wezenlijk belang i.v.m. de therapiekeuze. Lokale corticosteroïden mogen niet bij een geïnfecteerde bursitis toegediend worden.
ANTIBIOTICA
Werking Antibiotica hebben een bacteriedodende dan wel een bacterieremmende werking.
Werkzaamheid In een aantal onderzoeken werden patiënten met een bacterieel geïnfecteerde bursitis (bursitis olecrani en bursitis prepatellaris) behandeld op geleide van de kweekgegevens van de aspiratie-inhoud. [3,4,9] De gebruikte middelen waren een penicillinase-resistente penicilline of een cephalosporine (bij gram-negatieve micro-organismen). De genezing was compleet. Opname met parenterale toediening werd toegepast bij ernstige infecties; minder ernstige infecties werden poliklinisch en oraal behandeld. Gecontroleerd onderzoek ontbreekt echter.
Bijwerkingen antibiotica kunnen gastro-intestinale bijwerkingen veroorzaken, meestal van voorbijgaande aard.
Beleid
Algemeen .
Oorzakelijke en uitlokkende factoren dienen vermeden te worden. Differentiatie tussen infectieus en niet-infectieus wordt op basis van het klinische beeld gemaakt; soms is een diagnostische punctie nodig. In de huisartsenpraktijk zal op het oog beoordeeld worden of er sprake is van bacteriële oorzaak.
Niet-infectieus .
- Analgetica en antiflogistica hebben slechts een symptomatisch effect.
- Lokale injecties met een corticosteroïd, vaak gecombineerd met een lokaal werkend anestheticum, verminderen de pijnklachten bij langer bestaande bursitisklachten van niet-infectieuze aard. Geef methylprednisolon 40 mg/ml (evt. met lidocaïne 10 mg) of triamcinolonacetonide 40 mg/ml.
- Aspiratie bij een steriele inhoud bij niet-geïnfecteerde bursitiden kan (tijdelijke) pijnvermindering geven.
Infectieus .
- Bij een bacterieel geïnfecteerde subcutane bursitis is een penicillinase-ongevoelig antibioticum (flucloxacilline) nodig.
- Bij geïnfecteerde bursitiden kan incisie met drainage in bepaalde gevallen zijn aangewezen.
- Bij therapieresistente klachten is chirurgische behandeling nodig; bij bacterieel geïnfecteerde beelden met septische verschijnselen is klinische opname noodzakelijk.
Literatuur
- Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg 2001.
- Soderquist B, Hedstrom SA. Predisposing factors, bacteriology antibiotic therapy in 35 cases of septic bursitis. Scand J Infect Dis 1986;18:305-11.
- Ho G, Tice AD, Kaplan SR. Septic bursitis in the prepatellar and olecranon bursae: an analysis of 25 cases. Ann Intern Med 1978;89:21-7.
- Pien FD, Ching D, Kim E. Septic bursitis: experience in a community practice. Orthopedics 1991;14:981-4.
- Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, 1998.
- Ong RSG, De Waal MWM. RHUH-LEO basisrapport IX: databestand 2000/2001. Leiden: LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2002.
- Cardone DA, Tallia AE. Diagnostic and therapeutic injection of the elbow region. Am Fam Physician 2002;66:2097-100.
- Smith DL, McAfee JH, Lucas LM, Kumar KL, Romney DM. Treatment of nonseptic olecranon bursitis. Arch Intern Med 1989;149:2527-30.
- Ho G, Tice AD Comparison of nonseptic and septic bursitis. Further observations on the treatment of septic bursitis. Arch Intern Med 1979;139:1269-73.