Auteurs: Folmer H, Eekhof JAH.

Inleiding

Contacteczeem (ook wel contactdermatitis genoemd) is een inflammatoire huidaandoening die het gevolg is van blootstelling aan een breed scala van mogelijke allergenen of irritantia. Het is vaak een chronische of recidiverende aandoening die meestal gepaard gaat met jeuk en dikwijls gerelateerd is aan bepaalde beroepen. Contacteczeem wordt, afhankelijk van de oorzaak, onderverdeeld in allergisch en in ortho-ergisch contacteczeem.
Contacteczeem kan zich, net als constitutioneel eczeem, op verschillende manieren presenteren: van een acuut stadium met blaasjes op een rode huid tot een chronisch beeld met schilfering en lichenificatie.

Achtergronden

Epidemiologie

De incidentie en prevalentie van contacteczeem is niet exact te geven. Binnen huisartsgeneeskundige registratiesystemen valt de huidaandoening onder ICPC code S88 (contact eczeem/ander eczeem) waar de groep overige eczemen het merendeel van uitmaakt. De incidentie van de gehele code S88 is 26,4 en de prevalentie 45,1 per 1000 personen per jaar (1). Een andere bron vermeldt een incidentie van 2,3 en 3,1% (m/v) en een prevalentie van 5,7 en 8,0 % (m/v).

Etiologie / pathogenese (2)

Contacteczeem (contactdermatitis) kan wat betreft de pathogenese worden onderscheiden in een allergische en een niet-allergische of irritatieve vorm. De laatste categorie staat bekend als ortho-ergisch contacteczeem. De acute vorm hiervan wordt ook wel acuut-toxische contactdermatitis genoemd.
Allergisch contacteczeem wordt veroorzaakt door een vertraagde cel-gemedieerde overgevoeligheidsreactie (type IV) bij direct (exogeen) huidcontact met een allergeen of hapteen, nadat de patiënt hiervoor eerder is gesensibiliseerd. Reacties kunnen zich over het lichaam verspreiden onder andere door hematogene distributie van gesensibiliseerde T-lymfocyten.
Veel voorkomende allergenen zijn metalen (nikkel, zoals in sieraden en piercings, jeansknopen, munten, sleutels en paperclips; chromaten of chroom, zoals in leer (schoenen!) en cement, natuurlijk rubber, latex en rubberchemicaliën (vulkaniseerstoffen, anti-oxidantia), conserveermiddelen (bijv. formaldehyde, parabenen, isothiazolinonen), kleurstoffen (o.a. kobalt) en parfumgrondstoffen, zoals in cosmetica; lijmstoffen (harsen) en plantensappen of -extracten. Ook kunnen lokaal toegepaste geneesmiddelen (zoals neomycine, benzocaïne en tripelennamine) of componenten daarvan contacteczeem veroorzaken.
Allergisch contacteczeem komt bij bepaalde beroepen relatief vaker voor dan in de algemene populatie, zoals bij medisch personeel (operatiehandschoenen), kappers (haarverf, blondeerstoffen) en metselaars (cement). Dikwijls geeft het beroep en de plaats van het eczeem al een aanwijzing voor de oorzaak.
Foto-allergisch contacteczeem is een allergische contacteczeem op aan zonlicht blootgestelde huid waarbij ultraviolette straling noodzakelijk is voor de omzetting van het hapteen tot het complete allergeen. Voorbeelden zijn bepaalde lokale therapeutica (sulfonamiden, tetracyclines en fenothiazinen), parfumbestanddelen en zonnebrandcrèmes (UV-filters). Sommige plantensoorten veroorzaken in combinatie met licht ook huidreacties. Meestal betreft het dan geen allergische maar een toxische reactie (bijv. bereklauw, wijnruit, bleekselderij).

Ortho-ergisch contacteczeem ontstaat meestal geleidelijk (in de loop van maanden) als ontstekingsreactie door herhaalde inwerking op de huid van irritantia in zwak toxische concentraties, bijvoorbeeld zeepoplossingen, doucheschuim, shampoo, deodorant, wasmiddelen, reinigingsmiddelen en dergelijke. Hierdoor ontstaat een beschadiging van de huidbarrière.
Een combinatie van ortho-ergisch en allergisch contacteczeem komt frequent voor. Acuut-toxische contactdermatitis ontstaat door een lokale, direct toxische werking van een stof die een ontstekingsreactie oproept zonder dat er sprake is van een allergische reactie, bijvoorbeeld door sterke zuren of logen. Een iets minder acute vorm treedt op na 8 tot 24 uur door stoffen als ditranol, ethyleenoxide en podofyllinetoxine.

Diagnostiek

De anamnese is gericht op het opsporen van het oorzakelijke agens.
De huisarts vraagt naar:

• aard, duur en beloop van de klachten;
• huidcontacten met welke materialen of preparaten? (zie onder Etiologie);
• uitdiepen van de (beroeps)anamnese: Welk beroep heeft de patiënt momenteel? Welke hinder is er bij de beroepsuitoefening? Welke hobby’s heeft de patiënt?). Het beroep van de patiënt en de plaats van het eczeem kunnen al een aanwijzing geven voor de oorzaak.

Onderzoek

Contacteczeem kan zich op verschillende manieren presenteren: in een acuut stadium met blaasjes en bullae op een erythemateuze, soms ook oedemateuze huid, in een subacuut of in een chronisch stadium met erytheem, resp. schilfering en lichenificatie. De huisarts kijkt naar dan ook naar een eczemateuze efflorescentie, variërend van acute naar chronische beelden, met een doorgaans duidelijke lokalisatie, bijvoorbeeld de handen (cement, latex), de voeten (schoeisel; let differentiaal diagnostisch op mycose) of het gelaat (cosmetica).
Indien op grond van anamnese en onderzoek niet duidelijk wordt wat de oorzaak is, verwijst de huisarts voor aanvullend onderzoek om het contactagens op te sporen. Vaak kan door huidtesten (plakproeven met standaardreeksen of krastesten) het agens geïdentificeerd worden.

Beleid (3)

Voorlichting

Van primair belang is het identificeren en indien mogelijk het vermijden van contact met het agens dat de al of niet allergische ontstekingsreactie veroorzaakt. Meestal is na onderbreken van het contact, de aandoening binnen drie tot vier weken genezen zonder verdere behandeling. Hoe eerder het eczeem genezen is, des te kleiner is de kans dat er een moeilijker te behandelen chronische huidaandoening ontstaat.

Niet-medicamenteuze adviezen

Bescherm de huid tegen ontvetting. Vermijd bij handeczeem, ongeacht de origine, zoveel mogelijk contact met zeep, afwasmiddelen en andere detergentia-bevattende stoffen.
Gebruik bij natte werkzaamheden katoenen handschoenen met daaroverheen plastic of vinyl handschoenen. Bij gebruik van afsluitende handschoenen verdient het aanbeveling om goed passende katoenen handschoenen als binnenhandschoen te gebruiken. Voor blootstelling aan specifieke chemicaliën zijn meestal speciale handschoenen nodig. De bedrijfsarts kan de patiënt hierover informeren. Soms zal bij persisterende klachten van een beroepseczeem heroverweging van de beroepskeuze nodig zijn.

Medicamenteuze therapie

Farmacotherapeutische mogelijkheden zijn:

• indifferente middelen, zoals (vaseline)cetomacrogolcrème, (vaseline)lanettecrème of koelzalf; (4)
• lokale corticosteroïden (5): alleen voor allergisch contacteczeem.

Indifferente middelen (met name vetcrèmes zoals vaseline-cetomacrogolcrème en koelzalf (= unguentum leniens) kunnen preventief worden toegepast om de huid tegen uitdroging te beschermen.
Volg voor de symptomatische behandeling van de huidlaesies de algemene richtlijnen voor eczeembehandeling met dermatocorticosteroïden (zie NHG-standaard Constitutioneel eczeem 2006).
Bij sterk nattend acuut contacteczeem kan in eerste instantie hydrofiel gaas of scheurlinnen worden gebruikt, bevochtigd met leidingwater of fysiologische zoutoplossing, gedurende 1-2 dagen, 4-5 maal daags verwisselen. Eventueel kan ook kortdurend zinkoxydesmeersel worden gebruikt vanwege het indrogend effect. Daarna wordt een crème toegepast.
Bij een niet-nattend acuut contacteczeem is behandeling met een indifferente (vet)crème 2-3 dd gedurende 1-2 weken vaak voldoende. Soms kan toevoeging van een klasse 1 of 2 corticosteroïd de genezing bespoedigen. Voor de behandeling van een subacuut tot chronisch ortho-ergisch contacteczeem is een indifferente hydraterende vetcrème aan te bevelen (zoals vaseline-cetomacrogolcrème of vaseline-lanettecrème).
Bij heftig jeukend allergisch contacteczeem zal in de acute fase soms een klasse 3 corticosteroïd nodig zijn. In het gelaat niet verder gaan dan een klasse 2 preparaat.

Verwijzing

Verwijs naar een dermatoloog als op grond van anamnese en onderzoek niet duidelijk wordt wat de oorzaak is en als het eczeem onvoldoende reageert op de behandeling. (6)

Totstandkoming

Commentaar is geleverd door: prof. dr. D.P. Bruynzeel, dermatoloog in het VUMC te Amsterdam; tevens is commentaar geleverd door het CVZ en het WINAp. Vermelding als referent betekent niet dat de referent de Farmacotherapeutische richtlijn inhoudelijk op elk detail onderschrijft.
In februari 2007 werd de concepttekst met enkele wijzigingen geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

Noten

1. De incidentie- en prevalentiecijfers zijn gebaseerd op de Tweede Nationale Studie [Van der Linden 2004] en op de Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) te Nijmegen (mededeling prof.dr. W.J.H.M. van den Bosch).   
2. Bij de beschrijving van de etiologie, de pathogenese en de diagnostiek van contacteczeem is gebruik gemaakt van het dermatologieleerboek van Van Vloten [Van Vloten 2000] en dat van Van der Waal [Van der Waal 2005]; tevens van het overzichtsartikel van Klaus et al [Klaus 1993].   
3. Bij het beleid bij contacteczeem is gebruik gemaakt van een dermatologieleerboek van Van Vloten [Van Vloten 2000] en van Van der Waal [Van der Waal 2005]. Bij de medicamenteuze therapie is daarnaast gebruik gemaakt van een overzicht van Saary en Friedmann. De richtlijn om bij heftig jeukend allergisch contacteczeem in de acute fase een klasse 3 of 4 corticosteroïd te gebruiken is hier ook aan ontleend [Friedmann 1998, Saary 2005].   
4. In een systematische review [Saary 2005] bleek toepassing van indifferente vetcrèmes goed te helpen bij de behandeling van acute vormen van ortho-ergische contactdermatitis, en tevens bij de preventie en behandeling van de chronische vormen (kwantitatieve gegevens worden echter niet vermeld).
   Voor de behandeling van allergisch contacteczeem bleken klasse 3 en 4 dermatocorticosteroïden effectief te zijn.   
5. In één onderzoek (n=28) bij allergisch contacteczeem werd tacrolimus lokaal vergeleken met een klasse 3-corticosteroïd. Er werd geen significant verschil in effectiviteit tussen beide middelen gevonden [Alomar 2003]. Tacrolimus en pimecrolimus worden voor behandeling van contacteczeem niet aanbevolen omdat deze middelen geen meerwaarde hebben t.o.v. de gebruikelijke dermale corticosteroïden [Cleveringa 2006] en bovendien niet voor deze indicatie geregistreerd zijn.   
6. Als het eczeem onvoldoende reageert op behandeling dient men rekening te houden met de (zeldzame) mogelijkheid dat sommige componenten van lokaal aangebrachte middelen zelf contacteczeem kunnen veroorzaken, zoals bijvoorbeeld het dermale corticosteroïd of het in de crème toegepaste conserveermiddel. Bij vermoeden hiervan is verwijzing voor allergologisch onderzoek naar de dermatoloog aangewezen, mede omdat contactallergische kruisreacties met andere corticosteroïden frequent voorkomen [De Groot 1997]. Een andere mogelijkheid bij onvoldoende reactie op de therapie is dat de diagnose onjuist was of dat het oorzakelijk allergeen nog steeds niet gevonden is en dus ook niet gemeden kan worden. Ook dan is een uitgebreid allergologisch onderzoek aangewezen.   

Literatuurlijst

1. Alomar A, Puig L, Gallardo CM, Valenzuela N. Topical tacrolimus 0.1% ointment (protopic) reverses nickel contact dermatitis elicited by allergen challenge to a similar degree to mometasone furoate 0.1% with greater suppression of late erythema. Contact Dermatitis 2003;49:185-8.

2. Cleveringa FGW, Dirven-Meijer PC, Hartvelt-Faber G, Nonneman MMG, Weisscher P, Boukes FS. NHG-Standaard Constitutioneel Eczeem. Eerste herziening. Huisarts Wet 2006;49:458-65.

3. De Groot AC, Van Ginkel CJ, Bruynzeel DP. Contactallergie voor corticosteroïden. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1559-62.

4. Friedmann PS. Allergy and the skin. II--Contact and atopic eczema. BMJ 1998;316:1226-9.

5. Klaus MV, Wieselthier JS. Contact dermatitis. Am Fam Physician 1993;48:629-32.

6. Saary J, Qureshi R, Palda V, DeKoven J, Pratt M, Skotnicki-Grant S et al. A systematic review of contact dermatitis treatment and prevention. J Am Acad Dermatol 2005;53:845-55.

7. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.

8. Van der Waal RIF, Tupker RA. Praktische dermatologie. Maarn: Prelum Uitgevers, 2005.

9. Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R. Dermatologie en venereologie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000.