Dysmenorroe

Farmacotherapeutische richtlijn

Auteur: H. Folmer

Achtergronden

Dysmenorroe (ICPC X02) is een pijnlijke menstruatie die de patiënte in haar normale activiteiten kan belemmeren. Van de jonge vrouwen tussen de 12 en de 24 jaar heeft ongeveer 60 tot 80% er last van. De klachten ontstaan meestal binnen een jaar na de menarche en komen alleen voor in ovulatoire cycli. Vanaf 30 tot 35 jaar neemt de prevalentie af. Van vrouwelijke scholieren met dysmenorroe zou ca. 35% om deze reden de school verzuimen; circa 42% van de werkende vrouwen kan op dat moment niet werken (1,2).
Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire of essentiële dysmenorroe zonder aantoonbare onderliggende pathologie en secundaire dysmenorroe met organische oorzaak zoals endometriose, 'pelvic inflammatory disease' of uterusmyoom. Bij secundaire dysmenorroe wordt indien mogelijk het onderliggende lijden behandeld.
De pijnklachten beginnen meestal direct na of iets voor het begin van de menstruatie. De duur van de klachten varieert van enkele uren tot drie dagen. Er is veelal intermitterende krampende pijn. Daarnaast zijn soms klachten van hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid en braken aanwezig.
Bij primaire dysmenorroe is aangetoond dat een verhoogde productie van prostaglandinen door het uterusendometrium een belangrijke rol speelt. De prostaglandinen induceren uteruscontracties die tijdelijk lokale ischemie, hypoxie en daardoor pijn zouden veroorzaken (2,3).

Niet-medicamenteuze adviezen

Bij de behandeling van dysmenorroe is uitleg van belang. Dit kan een gunstig effect hebben op de pijnklachten.
Eén onderzoek geeft aan dat plaatselijke toedoening van warmte (warmwaterzak of –kruik, ca. 39°) m.b.t. ervaren pijnvermindering ongeveer even effectief zou zijn als ibuprofen en effectiever dan placebo (1).

Indicaties voor farmacotherapie:

Farmacotherapeutische mogelijkheden:

PARACETAMOL
Werkzaamheid Op basis van klinische ervaring blijkt dat paracetamol in sommige gevallen werkzaam is. Een systematische review van vijf studies laat zien dat een enkele dosis van 1000 mg paracetamol gedurende de eerste 8 uren na inname minder effectief is als 400 mg naproxen en effectiever dan 200 mg ibuprofen en placebo. 1000 mg paracetamol bleek gedurende de eerste 4 uur na inname effectiever dan 200 mg naproxen; daarna was het omgekeerde het geval. Vergelijkingen met 500 mg paracetamol en 400 mg ibuprofen werden in deze onderzoeken niet gemaakt (4).

NSAID's
Werking NSAID's verlagen de productie van prostaglandinen door remming van het enzym cyclo-oxygenase. Gezien de rol van de prostaglandinen bij het ontstaan van dysmenorroe, is verbetering van de klachten te verwachten. NSAID’s kunnen de hoeveelheid bloedverlies bij de menstruatie enigszins verminderen (FK).
Werkzaamheid NSAID's zijn bij primaire dysmenorroe in meer dan 80% van de gevallen goed werkzaam. Van de NSAID's zijn naproxen, ibuprofen en in mindere mate diclofenac, ketoprofen, piroxicam, rofecoxib en valdecoxib onderzocht. Een duidelijk verschil in werkzaamheid, maar ook in het optreden van bijwerkingen tussen de NSAID’s onderling, is bij dysmenorroe niet aangetoond (1,2). Met naproxen en ibuprofen is de meeste ervaring opgedaan en is een significante verbetering ten opzichte van een placebo aangetoond (relatief risico 3,2 resp. 2,4). Naproxen en ibuprofen zijn werkzamer gebleken dan acetylsalicylzuur (1,5,6).
Ook een recente Cochrane review laat zien dat NSAID’s vergeleken met placebo bij primaire dysmenorroe werkzaam zijn (OR 7,9). NSAID’s lijken iets werkzamer te zijn dan paracetamol (OR 2,25), maar in deze review is een statistisch significant verschil niet aangetoond (2).
NSAID's zijn het meest werkzaam indien ze direct bij aanvang van de klachten worden ingenomen en het gebruik gedurende de te verwachten duur van de klachten (meestal twee tot drie dagen) in onderhoudsdosering wordt voortgezet. Als het NSAID pas later (bij het toenemen van de klachten) wordt ingenomen, is de werkzaamheid minder (7).

ORALE ANTICONCEPTIE
Werking Hormonale anticonceptiva onderdrukken de ovulatie. Zonder ovulatie is de prostaglandineproductie in de uterus laag. Bovendien is de hoeveelheid menstrueel bloedverlies minder.
Werkzaamheid Klinische ervaring leerde enkele decennia geleden dat bij de meeste patiënten de dysmenorroe-klachten door pilgebruik verminderen (8). Daarbij ging het vooral om gebruik van de hoger gedoseerde eerste generatie o.a.c.-pil. Recente literatuur laat andere resultaten zien. Volgens enkele systematische reviews over het gebruik van de combinatiepil bij dysmenorroe lijkt er wel enig gunstig effect op de pijnklachten te bestaan, maar dit kan vanwege methodologische tekortkomingen van de geïncludeerde RCT’s niet als bewezen worden geacht. Wel is (vergeleken met placebo) de absentie van werk en school enigszins minder gebleken (1,9).

OVERIGE MIDDELEN EN METHODEN
Er is bij dysmenorroe onderzoek gedaan naar de resultaten van vitamine E, thiamine, magnesium, plantaardige middelen en visolie, maar ook naar die van acupunctuur, spinale manipulatie en transcutane electrische zenuwstimulatie. Van al deze therapieën zijn gunstige effecten niet duidelijk aangetoond (1).

Beleid

Uitleg en geruststelling kunnen de reactieve component van de pijn gunstig beïnvloeden.
Bij geringe klachten van dysmenorroe kan soms worden volstaan met paracetamol.
Indien dit onvoldoende werkzaam is, valt de keus op een NSAID.
Het NSAID is in standaarddoseringen het meest werkzaam indien het al direct bij aanvang van de klachten wordt ingenomen en het gebruik gedurende de te verwachten duur van de klachten (meestal twee tot drie dagen) in onderhoudsdosering wordt voortgezet. Als een NSAID onvoldoende werkzaam is, kan een ander NSAID worden geprobeerd. Met naproxen en ibuprofen is de meeste ervaring opgedaan.
Indien NSAID's onvoldoende werkzaam blijken, moet de diagnose worden heroverwogen en kan eventueel hormonale therapie worden voorgeschreven.
Als anticonceptie gewenst is, kan de tweede generatie-pil (sub-50) worden voorgeschreven. Mochten de klachten niet verminderen, dan is eventueel stilleggen van de menstruele cyclus door continu gebruik van een progestativum (1 dd 5 mg lynestrenol) te overwegen (8). Deze aanbeveling berust meer op klinische ervaring dan op wetenschappelijk onderzoek.

Literatuur

  1. Proctor M, Farquhar C. Dysmenorrhoea. Clin Evid 2003; 10:2058-78. terug naar tekst
  2. Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhoea (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley &Sons, Ltd. terug naar tekst
  3. Dawood MY. Dysmenorrhea. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: 168-78. terug naar tekst
  4. Milsom I, Minic M, Dawood MY, Akin MD, Spann J, Niland NF, Squire RA. Comparison of the efficacy and safety of nonprescribtion doses of naproxen and naproxen sodium with ibuprofen, acetaminophen and placebo in the treatment of primary dysmenorrhoea: a pooled analysis of five studies. Clin Ther 2002; 24:1384-1400. terug naar tekst
  5. Smith RP. Cyclic pelvic pain and dysmenorrhea. Obstet Gynaecol Clin North Am 1993; 20: 753-64. terug naar tekst
  6. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of minor analgesics in primary dysmenorrhoea: a systematic review.Br J Obstet Gynaecol 1998;10:780-789. terug naar tekst
  7. Shapiro SS. Treatment of dysmenorrhoea and premenstrual syndrome with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Drugs 1988; 88: 475-90. terug naar tekst
  8. Drogendijk AC. Menstruatiestoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 48-53. terug naar tekst
  9. Proctor ML, Roberts H, Farquhar CM. Combined oral contraceptive pill as treatment for primary dysmenorrhoea (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, LTD. terug naar tekst