NHG-Farmacotherapeutische richtlijn Endocarditisprofylaxe

Eerste herziening december 2009

M.A. Klomp, W.Opstelten

Belangrijkste wijziging

Inleiding

Endocarditisprofylaxe is een incidentele preventieve maatregel die wordt genomen rond diagnostische en therapeutische ingrepen die een bacteriëmie (en daarmee een endocarditis) kunnen veroorzaken bij patiënten met een aangeboren of verworven afwijking van het hart of de grote vaten.

De kans op endocarditis als gevolg van een medische of tandheelkundige ingreep is zeer klein en hangt af van de cardiale afwijking, de aard van de ingreep en van het micro-organisme dat daarmee samenhangend in de circulatie komt.

Het beschermende effect van endocarditisprofylaxe is bij mensen nooit overtuigend aangetoond. (1)Wel is zeker dat deze maatregel géén volledige bescherming biedt tegen het ontstaan van endocarditis. Het risico op een allergische reactie bij antibiotica gebruik moet gewogen worden tegen het risico op het ontstaan van een endocarditis. Daarom wordt endocarditisprofylaxe nu uitsluitend toegepast bij patiënten met een hartaandoening waarbij de consequenties van endocarditis altijd zeer ernstig zijn. (2)

Achtergronden

Epidemiologie

De exacte incidentie van bacteriële endocarditis is onbekend. De incidentie wordt geschat op 2-7 per 100.000 personen per jaar. De incidentie neemt toe met de leeftijd en is bij mannen hoger dan bij vrouwen.(3)

Pathofysiologie

Klepafwijkingen en congenitale hartafwijkingen kunnen, zeker als er sprake is van aandoeningen met een hoge stroomsnelheid, endotheelschade veroorzaken. Experimentele onderzoeken hebben laten zien dat endotheelschade leidt tot bloedplaatjes- en fibrinedepositie en de vorming van niet-bacteriële endocarddeposities. Bij een bacteriëmie kunnen bacteriën zich aan deze deposities hechten en zich vermeerderen in het bloedplaatjes-fibrinecomplex, hetgeen leidt tot vegetaties van bacteriën. Endocarditis wordt in ongeveer 80% van de gevallen veroorzaakt door Gram-positieve bacteriën (streptokokken, stafylokokken en enterokokken).

Een bacteriëmie, en daarmee een endocarditis, kan ontstaan bij invasieve ingrepen. De meeste gevallen van endocarditis zijn echter niet het gevolg van invasieve ingrepen, maar van bacteriëmieën die optreden door dagelijkse activiteiten zoals tandenpoetsen.(4)

Prognose

Endocarditis gaat gepaard met hoge morbiditeit en mortaliteit. Van de patiënten met een endocarditis overlijdt 40% binnen een jaar.(5)

Beleid

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen

De indicatie voor endocarditisprofylaxe zal in de regel door de cardioloog worden gesteld. Het is belangrijk dat ook de patiënt over deze indicatie adequaat geinformeerd is.

Adviseer de patient zorg te dragen voor een goede toestand van tandvlees en gebit. Dit is waarschijnlijk de beste profylaxe. Preventie van cariës en parodontitis is bij risicopatiënten van groot belang. Infectiehaarden in het gebit moeten worden geëlimineerd; drukulcera ten gevolge van een prothese moeten worden voorkomen.

Medicamenteuze preventie

Bij huisartsgeneeskundige ingrepen draagt de huisarts zorg voor adequate medicamenteuze endocarditisprofylaxe. Bij mondheelkundige ingrepen kunnen tandarts en mondhygiëniste de huisarts vragen om profylactische medicatie voor te schrijven.

Indicaties voor endocarditisprofylaxe: (6)

De volgende patiënten komen levenslang voor endocarditisprofylaxe in aanmerking:

• patiënten die ooit een endocarditis hebben doorgemaakt;
• patiënten met een hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit);
• patiënten met bepaalde aangeboren afwijkingen:
  • onbehandelde cyanotische hartafwijkingen (pulmonalisatresie, tetralogie van Fallot, tricuspidaal atresie, univentriculair hart);
  • met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen;
  • behandelde aangeboren hartafwijkingen met een restafwijking ter plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd (rest VSD, rest ductus).

De volgende patiënten komen in aanmerking voor endocarditisprofylaxe in de eerste zes maanden na behandeling:

• patiënten met volledig gecorrigeerde aangeboren hartafwijkingen met gebruikmaking van prothesemateriaal (ASD, VSD, open ductus).

Bij de volgende eerstelijns interventies is endocarditisprofylaxe aangewezen:

• ingrepen in geïnfecteerd weefsel (bijvoorbeeld incisie van een huidabces, ontlasten van een furunkel);
• tandheelkundige/mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd; 
• wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan;
• extracties of verwijdering van wortelresten en alle operatieve ingrepen in de mond.

Tandheelkundige verrichtingen waarbij endocarditisprofylaxe wordt toegepast moeten zo mogelijk in één zitting worden afgemaakt. Indien dit niet mogelijk is dient een interval van minimaal zeven dagen te worden aangehouden.

Bij de volgende tweedelijns interventies is endocarditisprofylaxe aangewezen:

• ingrepen in het KNO gebied (tonsillectomie, incisie peritonsillair abces);
• ingrepen in de tractus urogenitalis (cystoscopie bij patiënt met een urineweginfectie);
• ingrepen in de tractus digestivus (ERCP bij patiënt met een galwegobstructie, gastrointestinale chirurgie).

Antibiotica:

Afhankelijk van de ingreep wordt gekozen voor het breedspectrumpenicilline amoxicilline of het bèta-lactamase-ongevoelige smalspectrumpenicilline flucloxacilline. Bij overgevoeligheid voor penicilline of indien de patiënt in de zeven dagen voor de ingreep met penicilline is behandeld wordt gekozen voor clindamycine.

Endocarditisprofylaxe bij ingrepen in geïnfecteerd weefsel:

• geef flucloxacilline 2 gram oraal 30 tot 60 minuten voor de ingreep (kinderen 50 mg per kg met een maximum van 2 gram);
• geef bij overgevoeligheid voor penicilline of indien de patiënt in de 7 dagen voor de ingreep met penicilline is behandeld: clindamycine 600 mg oraal 30- 60 minuten voor de ingreep (kinderen: <10 kg: 150 mg, 10-30 kg: 300 mg, 30-70 kg: 450 mg, >70 kg: 600 mg).

Endocarditisprofylaxe bij mondheelkundige behandeling:

• geef amoxicilline 3 gram oraal 30-60 minuten voor de ingreep (kinderen 50 mg/kg; maximaal 3 gram oraal);
• geef bij overgevoeligheid voor penicilline of indien de patiënt in de zeven dagen voor de ingreep met penicilline is behandeld: clindamycine 600 mg oraal 30- 60 minuten voor de ingreep (kinderen: <10 kg: 150 mg, 10-30 kg: 300 mg, 30-70 kg: 450 mg, >70 kg: 600 mg oraal).

Literatuur

• Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S et al. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002;288:75-81.
• Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117:3118-25.
• Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miro JM, Fowler VGJ, Bayer AS et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009;169:463-73.
• Oliver R, Roberts GJ, Hooper L, Worthington HV. Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD003813.
• Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Murad HS, Anavekar NS, Ghomrawi HMK, Mirzoyev Z et al. Temporal trends in infective endocarditis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. JAMA 2005;293:3022-8.
• Van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, Michel MF. Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherlands. I. Patient characteristics. Arch Intern Med 1992;152:1863-8.
• Van der Meer JTM. Richtlijn endocarditisprofylaxe. Nederlandse Hartstichting, 2008.
• Van der Meer JTM. Richtlijnen voor preventie van endocarditis herzien. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A307.
• Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-54.

Noten

1. Effectiviteit endocarditisprofylaxe

   Er bestaat geen prospectief gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van antibiotica ter voorkoming van bacteriële endocarditis bij patiënten die een tandheelkundige behandeling moeten ondergaan.

   In een Cochrane review (waarin slechts 1 case-control onderzoek met 349 patiënten was opgenomen) kon de effectiviteit van medicamentueze endocarditisprofylaxe bij tandheelkundige ingrepen niet worden aangetoond. Hoe vaak een anafylactische reactie optreedt bij een eenmalige toedoening van amoxicilline is onbekend. Het is evenmin duidelijk of de potentiële schade en kosten van het toedienen van antibiotica opwegen tegen de veronderstelde voordelen.[Oliver 2008]

   
2. Onderbouwing criteria endocarditisprofylaxe

   Endocarditisprofylaxe wordt nu uitsluitend toegepast bij patiënten met een hartaandoening waarbij de consequenties van endocarditis altijd zeer ernstig zijn.

   Bij patiënten met een hartklepprothese zou de mortaliteit bij een bacteriële endocarditis door een streptococcus viridans of enterokok 20% of meer zijn (bij een natieve klep is de geschatte mortaliteit 5%). Patiënten met een recidiverende bacteriële endocarditis hebben een grotere kans op complicaties en een hogere mortaliteit dan patiënten met een eerste episode van bacteriële endocarditis. Van alle patiënten met een congenitale hartziekten hebben de patiënten met een cyanotische hartafwijkingen en/of  palliatieve shunts, conduits of andere prothesen de hoogste morbiditeit en mortaliteit.

   De mitralisklepprolaps is de meest voorkomende onderliggende aandoening die predisponeert voor het oplopen van een bacteriële endocarditis. Endocarditis bij patiënten met een mitralisklepprolaps komt echter weinig voor en heeft vaak een milder beloop dan bij de groep die nu voor profylaxe in aanmerking komt.[Wilson 2007] Daarom vormen klepgebreken geen indicatie meer voor endocarditisprofylaxe.

   
3. Epidemiologie

   De incidentie van bacteriële endocarditis wordt geschat op 2-7 gevallen per 100.000 personen per jaar.

   In een Nederlands prospectief observationeel onderzoek, waarbij in een periode van twee jaar alle patiënten die in een ziekenhuis werden opgenomen met een mogelijke endocarditis werden onderzocht, werd een incidentie gevonden van 1,9 per 100.000 personen per jaar.[van der Meer 1992] In een Amerikaans observationeel onderzoek werd in de periode 1970-2000 een jaarlijkse incidentie van 5-7 per 100.000 personen per jaar vastgesteld.[Tleyjeh 2005]  In een ander, Frans, prospectief observationeel onderzoek in een gebied met in totaal 16 miljoen inwoners, werden gedurende een jaar alle patiënten onderzocht die waren opgenomen met een mogelijke endocarditis. In dit onderzoek bleek de incidentie 3,1 per 100.000 personen per jaar.[Hoen 2002] De man vrouw verhouding is ongeveer 2:1.

   
4. Bacteriëmie en tandenpoetsen

   In een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek bij 290 patiënten die zich presenteerden in een kliniek voor een tandextractie werd onderzoek gedaan naar het optreden van een bacteriëmie na een tandextractie met toediening van amoxicilline, na een tandextractie met placebo en na tandenpoetsen. Er werd op 6 momenten (voor, tijdens en na de interventie) bloed afgenomen. Er werden 98 verschillende soorten bacteriën geïdentificeerd waarvan 32 bekend staan als veroorzaker van endocarditis. De cumulatieve incidentie van het optreden van een bacteriëmie was 23% voor de  tandenpoets groep, 33% voor de extractie-amoxicilline groep en 60% voor de extractie-placebo groep. Amoxicilline beperkt het optreden en de duur van een bacteriëmie bij extracties, maar is niet 100% effectief. Amoxicilline reduceerde de incidentie van positieve kweken voor alle soorten bactieriën met 69% en voor de streptococcus viridans met 78%.[Lockhart 2008]

   Dagelijks tandenpoetsen zal waarschijnlijk een groter cumulatief risico op endocarditis geven dan een halfjaarlijks of jaarlijks tandheelkundig of mondhygiënisch ingrijpen.[Lockhart 2008; Wilson 2007]

   
5. Mortaliteit

    De mortaliteit tijdens ziekenhuisopname in verband met endocarditis bedraagt 15-20%; binnen een jaar overlijdt 40% van de patiënten met endocarditis.[Hoen 2002; Murdoch 2009; Tleyjeh 2005; van der Meer 1992]

   
6. Indicaties endocarditisprofylaxe

   In 2007 publiceerde de American Heart Association een nieuwe richtlijn voor endocarditis profylaxe. De huidige richtlijn van Nederlandse Hartstichting dateert van augustus 2008  en volgt vrijwel integraal de Amerikaanse.

   Endocarditisprofylaxe is niet (meer) geïndiceerd bij patiënten met andere hartafwijkingen zoals een :

   onschuldig (functioneel) geruis; secundum type ASD;  VSD zonder cyanose; een mitralisklepprolaps; mitralisklepinsufficiëntie of stenose; aortaklepinsufficiëntie of stenose; aortabuisprothese zonder aortaklep; bicuspide aortaklep; ischaemische hartziekten; status na coronairinterventie inclusief stents of chirurgie;  hypertrofische cardiomyopathie. Ook de aanwezigheid van een pacemaker of geïmplanteerde cardiodefibrillator is geen indicatie voor endocarditisprofylaxe.

   Endocarditisprofylaxe is voorts niet geïndiceerd bij: het geven van locaal anesthesie; natuurlijke uitval van gebitselementen; optreden van een bloeding van lippen of orale mucosa door een trauma;  het inbrengen of verwijderen van een IUD; gastroduodenoscopie met of zonder biopt; colonoscopie met of zonder biopt; een ongecompliceerde bevalling of abortus curettage; het inbrengen of verwijderen van een blaascatheter;  het aanbrengen van een tatoeage of piercing.[Van der Meer 2008; Van der Meer 2009; Wilson 2007]

   

Zie voor de volledige richtlijn Preventie bacteriële endocarditis van de Nederlandse hartstichting:

http://www.webshop.hartstichting.nl/producten/producten.aspx?CatID=71&pID=3765