Eindredactie H. Folmer
Deze richtlijn is voorbereid door: dr. Ch. Deckers (arts-onderzoeker), drs P.D. Knoester (ziekenhuisapotheker) en drs G.J. de Haan (neuroloog/epileptoloog).
In de volgende hoofdstukken zullen deze aspecten behandeld worden.
Iedere patiënt met epilepsie wordt aanbevolen een SOS-hangertje bij zich te dragen met de meest noodzakelijke informatie, zoals vermelding van de aandoening (epilepsie), de gebruikte medicatie en de naam van de behandelend arts.
Medicamenteuze behandeling van een epileptisch insult :
N.B. Wanneer diazepam intramusculair wordt toegediend, wordt het niet voldoende snel in de bloedbaan opgenomen. Midazolam is het enige benzodiazepine dat geschikt is voor intramusculaire toediening (5).
Non-convulsieve status epilepticus
Dit is een toestand van langdurig (> 30minuten) verminderd of veranderd bewustzijn of abnormaal gedrag, berustend op persisterende epileptische activiteit (absence status of complex partiële status). Anders dan bij de convulsieve status is er géén sprake van een acute noodtoestand, maar een vlotte verwijzing naar de 2 e lijn is wel gewenst.
Ongecompliceerde koortsconvulsies
Voor behandeling van febriele convulsies bij kinderen wordt verwezen naar de NHG-Standaard Kinderen met koorts (M29)
Convulsies bij alcoholonttrekking
Alcoholonttrekking is een veel voorkomende oorzaak van situatiegerelateerde convulsies, optredend 6-48 uur na langdurige inname van grote hoeveelheden alcohol. Vaak zijn vóór de convulsies andere tekenen van onttrekking merkbaar (onrust, tremoren). Interventie: toedienen van een benzodiazepine, bijvoorbeeld diazepam 10 mg rectaal of oraal. Eventueel daarna driemaal daags 10 mg diazepam of driemaal daags 10 mg (tot max. 50 mg) chloordiazepoxide; binnen een week afbouwen. (Zie hiervoor de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik). Is er sprake van een gegeneraliseerd insult, volg dan de aanbevelingen onder Medicamenteuze behandeling van een epileptisch insult.
De belangrijkste neurotoxische en systemische bijwerkingen staan per middel in tabel 1 vermeld.
Bijwerkingen bij start
Vooral bij het starten met een anti-epilepticum treden vaak bijwerkingen, zoals algemene malaise, sedatie en maagdarmstoornissen op. Deze bijwerkingen verminderen of verdwijnen bij de meeste patiënten binnen een paar weken en treden minder frequent op wanneer de begindosis laag is en langzaam naar het gewenste niveau wordt gebracht.
Neurotoxische bijwerkingen (bijwerkingen op het CZS)
Alle anti-epileptica kunnen dosisafhankelijke neurotoxische bijwerkingen veroorzaken: de frequentie en ernst kunnen per middel verschillen. Zo veroorzaken fenobarbital en fenytoïne doorgaans meer sedatie dan andere middelen. De meest voorkomende neurotoxische bijwerkingen zijn sedatie, coördinatieproblemen, diplopie, cognitieve functiestoornissen, duizeligheid en hoofdpijn. Verlaging van de dosering zal in de meeste gevallen de bijwerkingen doen verminderen. Het komt echter ook voor dat bijwerkingen sluipend optreden en pas duidelijk worden na chronisch gebruik; de patiënt hoeft de verschijnselen niet eens op te merken. Dit laatste geldt zeker voor bijwerkingen op de cognitieve ontwikkeling bij kinderen of voor sedatie en geheugenstoornissen bij volwassenen.
Specifieke bijwerkingen per middel
Anti-epileptica kunnen naast dosisafhankelijke ook dosisonafhankelijke bijwerkingen veroorzaken. Voorbeelden zijn maagdarmklachten, eetlustvermeerdering of -vermindering, haarverlies, het ontstaan van een hyponatriëmie en ernstige idiosyncratische bijwerkingen, zoals beenmergsuppressie, huidallergie (die kunnen uitmonden in dermatitis bullosa of Stevens-Johnson) of leverbeschadiging.
In verband met het risico op deze ernstige bijwerkingen worden (door de neuroloog) vóór het begin van de therapie uitgangswaarden van hemoglobine, hematocriet, trombocyten en lever- en nierfuncties bepaald. Wanneer een bepaalde waarde abnormaal is, dan kan dit de keuze van het anti-epilepticum mede beïnvloeden (8).
Een patiënt die volgens initiële screening geen verhoogd risico heeft op afwijkende laboratoriumuitslagen door het gebruik van anti-epileptica, moet geadviseerd worden om contact op te nemen wanneer bepaalde symptomen vóórkomen (zoals overgeven, algemene malaise en anorexie: kunnen op een beginnend leverfalen wijzen; langer doorbloeden of spontane bloedneuzen: kunnen op stollingsproblemen wijzen; veelvuldige infecties: kunnen op leukopenie wijzen) (9). Dit betekent dat de patiënten goed geïnstrueerd moeten worden en dat de geraadpleegde arts direct aandacht aan de gesignaleerde klachten moet geven.
Belangrijkste bijwerkingen van anti-epileptica (6,7)
geneesmiddel |
Voornaamste bijwerkingen |
acetazolamide |
paresthesieën, maagdarmstoornissen, huiduitslag, nierstenen, beenmergdepressie (zeldzaam) |
carbamazepine |
huiduitslag en ernstige allergische reacties, hyponatriëmie, coördinatiestoornissen, misselijkheid en braken, osteomalacie (bij chronisch gebruik), beenmergsuppressie (zeldzaam) |
clonazepam |
typische benzodiazepine-bijwerkingen, tolerantieontwikkeling |
ethosuximide |
gastro-intestinale bijwerkingen, exacerbatie van aanvallen of andere aanvalstypen, lupusachtige reacties, dosisafhankelijke granulocytopenie (zeldzaam), psychose |
felbamaat |
gewichtsverlies, misselijkheid, slapeloosheid, aplastische anemie (zeldzaam), leverfunctiestoornissen (zeldzaam) |
fenobarbital |
sedatie en cognitieve bijwerkingen, coördinatiestoornissen, huiduitslag en ernstige allergische reacties, beenmergsuppressie (zeldzaam), Dupuytren’s contracturen (bij chronisch gebruik), frozen shoulder (bij chronisch gebruik), osteomalacie (bij chronisch gebruik) |
fenytoïne |
sedatie en cognitieve bijwerkingen, coördinatiestoornissen, huiduitslag en ernstige allergische reacties, chronische toxiciteit (lymfomen), hirsutisme, tandvleeshyperplasie (bij chronisch gebruik), beenmergsuppressie (zeldzaam), osteomalacie (bij chronisch gebruik) en cerebellaire atrofie, neuropathie (zeldzaam, bij chronisch gebruik) |
gabapentine |
misselijkheid, braken, de gebruikelijke CZS bijwerkingen |
lamotrigine |
huiduitslag, prikkelbaarheid, slapeloosheid |
levetiracetam |
asthenie, slaperigheid, bovenste luchtweginfecties |
Oxcarbazepine |
huiduitslag (minder vaak dan CBZ en 25% kruisreactie), hyponatriëmie (vaker dan CBZ) |
topiramaat |
paresthesieën, cognitieve bijwerkingen (zoals woordvindingsstoornis) gewichtsvermindering, nierstenen, psychose, vermoeidheid, nervositeit, anorexie |
valproaat |
tremor, eetlustvermeerdering, haaruitval, hepatotoxiciteit (zeldzaam), beenmergsuppressie (zeldzaam), polycysteuze ovariae (zeldzaam) |
vigabatrine |
psychoses, concentrische gezichtsveldbeperking: zgn. kokerzien (komt vaak voor) |
Interacties (7,10).
Anti-epileptica veroorzaken frequent interacties met elkaar en met andere geneesmiddelen. Het gevolg hiervan kan zijn dat de werking van geneesmiddelen wordt veranderd of dat de kans op bijwerkingen wordt verhoogd. De meest bekende werkingsmechanismen van interacties zijn inductie (langzaam) en remming (snel) van cytochroom P450-enzymsystemen. Relevante interacties zijn weergegeven in tabel 2.
Tabel 2. Interacties tussen anti-epileptica en niet anti-epileptica (6,7,10)
| co-medicatie | anti-epilepticum | interactie |
alcohol
|
fenytoïne fenytoïne |
|
analgetica
|
|
|
anti-aritmica
|
|
|
antibiotica
|
|
|
antidepressiva
|
|
verhoogde lithium concentratie (3) |
antimycotica
|
|
verminderde ketoconazol concentratie (2) verhoogde fenytoïne concentratie (1) |
antipsychotica
|
|
|
antiretrovirale middelen
|
lamotrigine, fenytoïne, valproaat |
verlaagde lamotrigine, fenytoïne, valproaat concentratie (1) |
benzodiazepines
|
|
|
calciumantagonisten
|
|
|
systemisch gebruik corticosteroïden |
carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne |
verlaagde corticosteroïd concentratie (2) |
cumarinederivaten |
fenytoïne carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne |
verhoogde fenytoïne concentratie (1) verlaagde cumarine concentratie (1) |
Foliumzuur bij dagdosis > 5 mg bij dagdosis > 40 mg |
fenytoïne |
verhoogde fenytoïne concentratie (3) |
immunomodulantia ciclosporine, tacrolimus |
|
|
maagdarmmiddelen
|
|
|
methadon |
carbamazepine |
verlaagde methadon concentratie (1) |
orale anticonceptiva (oac) |
carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne oxcarbazepine, topiramaat lamotrigine |
sterk verlaagde oac concentratie (1) verlaagde lamotrigine concentratie (2) |
tuberculostatica
|
carbamazepine, fenytoïne |
kans op hepatotoxiciteit (1) |
theofylline |
carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne carbamazepine |
verlaagde theofylline concentratie (2) |
symbolen:
(1): relevante interactie
(2): mogelijk relevante interactie
(3): in de literatuur beschreven interactie
Er is sprake van klinische relevantie indien er een gerede kans bestaat op één van de volgende nadelige klinische gevolgen voor de patiënt:
Aanvallen in en rond de zwangerschap en bevalling (11)
Ervaring heeft geleerd dat de aanvallen toenemen bij 25% van de zwangere vrouwen met epilepsie, afnemen bij 25% en ongewijzigd blijven bij 50%. Een toename van aanvallen is meestal het gevolg van veranderingenin de stofwisseling waardoor de spiegels van anti-epileptica dalen. De doseringen dienen dan door de specialist aangepast te worden. Het kan ook zijn dat de vrouw zelf de medicatie sterk gereduceerd heeft door angst voor schadelijke effecten van anti-epileptica op de zwangerschap. Ongecontroleerde aanvallen, vooral tonisch-clonische insulten, gaan gepaard met hoge morbiditeit en mortaliteit bij de vrucht en moeten daarom vermeden worden.In het algemeen hoeft er geen bezwaar te bestaan tegen het geven van borstvoeding. De baby is gedurende de hele zwangerschap blootgesteld aan anti-epileptica, die over het algemeen de placenta goed passeren. De concentratie van antiepileptica in de moedermelk varieert sterk per middel; soms is de spiegel in de melk gelijk aan de bloedspiegel (bijvoorbeeld ethosuximide en lamotrigine). Sommige anti-epileptica worden minder in de moedermelk uitgescheiden (bijvoorbeeld valproïnezuur). De periode van borstvoeding mag gezien worden als een “natuurlijke” wijze van ontwennen van medicatie bij de overgang van de intra-uteriene naar de zelfstandige situatie. Als de neonaat tekenen van intoxicatie vertoont (sufheid, slecht drinken) is er reden om een bloedspiegel te controleren teneinde stapeling van anti-epileptica bij de zuigeling uit te sluiten.
Literatuur