Foetor ex ore

Farmacotherapeutische richtlijn

Auteur: W. de Ruijter

Achtergronden

Foetor ex ore (syn. halitosis) is de aanduiding voor een slechte adem. Verreweg het merendeel van de aan de (tand)arts gepresenteerde klachten van slechte adem vindt zijn oorzaak in de mondholte en veel minder frequent in het keel-, neus- en oorgebied. De tongrug (met name het beslag daarop) is bij circa één derde van de patiënten de veroorzaker van de halitosis. Daarnaast spelen gingivitis en/of parodontitis bij de helft van de patiënten een belangrijke oorzakelijke rol. Sinusitis, tonsillitis en corpora aliena zijn in het KNO-gebied de belangrijkste oorzaken. Vluchtige zwavelverbindingen (VZV’s), vooral waterstofdisulfide en methylmercaptaan, geven de geur aan een slechte adem. Deze VZV’s ontstaan door omzetting van voedselresten en celmateriaal onder invloed van anaërobe (voornamelijk Gramnegatieve) bacteriën. Deze bacteriën bevinden zich bijvoorbeeld in parodontale pockets, tongpapillen of onder de gebitsprothese.[1,2] Voor het resterende deel van oorzaken voor foetor ex ore bestaat een uitgebreide differentiaaldiagnose, variërend van stress (!), metabole aandoeningen, aandoeningen van de tractus respiratorius of gastrointestinalis tot bijwerkingen van medicamenten. Bij ernstige onderliggende aandoeningen speelt de foetor ex ore meestal een ondergeschikte rol ten opzichte van de andere problemen van de patiënt.
In huisartsgeneeskundige registratiesystemen valt foetor ex ore in de groepscode ‘Symptoom/klacht mond/tong lippen’ (ICPC D20). De incidentie en prevalentie voor deze code (als geheel) zijn 3,5 respectievelijk 3,7 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie voor de klacht foetor ex ore wordt geschat op 0,1, maar exacte incidentie- en prevalentiecijfers in de open populatie ontbreken [3,4].

Niet-medicamenteuze adviezen

Algemene adviezen bestaan uit een goede mondhygiëne: verwijderen van tongbeslag met een zachte tandenborstel, goed poetsen en gebruik van dental floss of tandenstokers. Daarnaast kan men frequent drinken, regelmatige voedselinname en (zo mogelijk) vermijding van veroorzakende geneesmiddelen (penicilline, tetracyclines, isosorbidedinitraat), genotsmiddelen (alcohol)- en/of voedingsmiddelen (knoflook) aanraden [1,2].

Indicaties voor farmacotherapie

Farmacotherapie neemt een minimale plaats in bij de behandeling van foetor ex ore. Wanneer causale therapie niet mogelijk is kan symptomatische farmacotherapie worden overwogen, rekening houdend met de beperkte effectiviteit van de (in Nederland) beschikbare preparaten.

Farmacotherapeutische mogelijkheden

ANTISEPTISCHE MONDSPOELVLOEISTOFFEN
Werking Waterstofperoxide en chloorhexidine hebben vooral een bactericide werking. Daarnaast speelt oxidatie van zwavelhoudende substraten een rol, waardoor vorming van VZV’s wordt gereduceerd.
Werkzaamheid In diverse onderzoeken is de (beperkte) werkzaamheid van zowel waterstofperoxide oplossing 3% FNA als chloorhexidine mondspoeling 0,2% FNA in een gestandaardiseerde proefopstelling aangetoond [5,6,7]. Ook na eenmalig gebruik van waterstofperoxide wordt een significante daling van VZV's in de uitademingslucht gevonden, die minstens 8 uur aanhoudt. Onderling vergelijkend effectiviteitsonderzoek ontbreekt.
Bijwerkingen Reversibele bruine verkleuring van tong en tanden, met name bij aanwezigheid van tannine in de mondholte, is bij voortgezet gebruik van chloorhexidine een frequent voorkomende bijwerking. (NB. lichte tandverkleuring kan verdwijnen door poetsen met tandpasta, echter tandverkleuring is niet altijd reversibel). Langdurig gebruik kan onaangename sensaties in mond en tong en een veranderde smaak veroorzaken. Deze zijn reversibel na het staken van de therapie.
Bij waterstofperoxide zijn de bijwerkingen een onaangename smaak (advies: de beschikbare waterstofperoxide oplossing 3% FNA 1:1 met water verdunnen) en bij gebruik langer dan één week de mogelijkheid van het ontstaan van een zogenaamde ‘hairy tongue’.
Chronisch gebruik van zowel waterstofperoxide als chloorhexidine wordt dus slecht verdragen.

Zelfzorgmiddelen

Het assortiment zelfzorgmiddelen ter behandeling van een slechte adem is groot en bestaat uit mondspoelingen, mondsprays, tandgel en speciale tongreinigers. Vaak bevatten de spoelingen en sprays een antiseptische component [8]. Hun beperkte effectiviteit ontlenen zij tevens aan het directe mechanische en/of hydrerende effect. Vergelijkende onderzoeken, onderling en met antiseptische middelen, ontbreken.

Beleid

Afhankelijk van de vastgestelde of vermoede oorzaak wordt indien mogelijk een causale behandeling ingesteld of wordt daarvoor verwezen naar tandarts/mondhygiënist of, op indicatie, naar een specialist (longarts, internist/gastro-enteroloog). Verwijzing naar een multidisciplinair halitosis-spreekuur behoort ook tot de mogelijkheden.
Algemene mondhygiënische adviezen (verwijderen tongbeslag door poetsen met harde tandenborstel, tanden poetsen, flossen, gebruiken van tandenstokers, eten van rauwkost) worden gegeven indien er geen behandelbare causale oorzaak gevonden wordt.
Tevens kunnen antiseptische mondspoelingen voor korte termijn worden voorgeschreven, zoals waterstofperoxide 3% FNA of chloorhexidine 0,2% FNA.
Wanneer causale behandeling niet mogelijk is en de foetor evenmin met een mondspoelvloeistof kan worden bestreden, resteert de mogelijkheid van het maskeren van de foetor door het in de mond of in de omgeving van de patiënt (de verblijfsruimte) aanbrengen van een sterk geurende maskerende stof.

Literatuur

  1. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg 2001. terug naar tekst
  2. Van den Broek AMWT, De Baat C, Feenstra L. Halitose. Modern Medicine 2003;(2):93-6. terug naar tekst
  3. Ong RSG, De Waal MWM. RHUH-LEO basisrapport IX: databestand 2000/2001. Leiden: LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2002. terug naar tekst
  4. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Boek met CD-ROM. Bussum; Uitgeverij Coutinho B.V., 1998. terug naar tekst
  5. Rosing CK, Jonski G, Rolla G. Comparative analysis of some mouthrinses on the production of volatile sulfur-containing compounds. Acta Odontol Scand 2002;60(1):10-2. terug naar tekst
  6. Van Steenberghe D, Avontroodt P, Peeters W, Pauwels M, Coucke W, Lijnen A, Quirynen M. Effect of different mouthrinses on morning breath. J periodontol 2001;72(9):1183-91. terug naar tekst
  7. Brunette DM. The effects of dentrifice systems on oral malodor. J Clin Dent 1998;(9):76-82. terug naar tekst
  8. Roldan S, Winkel EG, Herrera D, Sanz M, Van Winkelhoff AJ. The effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridiniumchloride and zinc lactate on the microflora of oral halitosis patients: a dual-centre, double-blind placebo-controlled study. J Clin Periodontol. 2003;30(5):427-34. terug naar tekst