Herpes labialis

Farmacotherapeutische richtlijn

Auteurs: Folmer H, Knuistingh Neven A.

Inleiding

Herpes labialis (ICPC-code S71) wordt ook wel 'koortsuitslag' of 'koortslip' genoemd. Herpes labialis is een vaak recidiverende uitslag van huid en slijmvliezen, voorafgegaan plaatselijk door en gepaard gaand met een branderige pijn. Meestal op of rond de lippen of het mondslijmvlies ontstaan vesikels op een erythemateuze ondergrond. Na indroging van de vesikels ontstaan crustae. Na één tot twee weken treedt bij gezonde (immunocompetente) personen spontane genezing op zonder littekens. Recidief infecties beperken zich tot de mucosa van het palatum durum of, bij oudere kinderen en volwassenen, tot de lippen.

Achtergronden

Epidemiologie

Herpes labialis is een frequent voorkomende huidaandoening. In Nederland wordt de incidentie geschat op 1,6 en de prevalentie 2,5 per 1000 personen per jaar. (1) 50 tot 70% van de bevolking zou drager zijn van het virus. De huisarts ziet jaarlijks slechts 10 tot 15 personen met herpes labialis. Vaak treden meerdere recidieven per jaar op. Een groot aantal mensen met herpes labialis zoekt geen contact met een huisarts.

Etiologie

Herpes labialis wordt veroorzaakt door het herpes simplex virus type 1 (HSV-1). Ook besmetting met type 2 (HSV-2) kan tot (primaire) herpes labialis leiden, maar dit type veroorzaakt zelden een recidief van herpes labialis. De primo-infectie met HSV-1 treedt meestal op voor het twintigste levensjaar.
Waarschijnlijk verloopt 80 tot 90% van de primo-infecties asymptomatisch. Besmetting kan optreden via mondcontact of orogenitaal contact met een reeds besmet persoon of via gecontamineerde voorwerpen.
Na een primo-infectie trekt het virus zich terug in het ganglion van de sensibele zenuw van het aangedane huidgebied. De persoon blijft levenslang drager. Herpes labialis ontstaat door reactivering van het virus vanuit het ganglion, vaak dat van de nervus trigeminus.
Factoren die een recidief kunnen uitlokken zijn UV-straling (zonlicht, hoogtezon, zonnebank), koorts, immunosuppressieve therapie, stress en vermoeidheid, menstruatie en lokaal mechanisch trauma. (2) Een herpes-infectie kan ernstig verlopen bij immuungecompromitteerde personen en bij personen die niet eerder met het virus besmet werden, zoals zuigelingen.

Diagnostiek

De diagnose wordt meestal door de patiënt zelf gesteld op grond van de klachten en symptomen. De huisarts stelt de diagnose alleen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.

Anamnese

De huisarts vraagt naar:

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek inspecteert de huisarts mond en lippen en palpeert hij de hals. Hij let hierbij op:

Aanvullend onderzoek zoals een viruskweek is voor het stellen van de diagnose niet nodig.

Evaluatie en differentiaaldiagnose

De huisarts kan de diagnose herpes labialis of primaire herpes infectie stellen op basis van de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek.
Differentiaal diagnostisch moet vooral aan impetigo vulgaris gedacht worden.
De primaire infectie met het HSV-1 kan zich bij kinderen uiten als een stomatitis herpetica met algemene malaise, koorts en cervicale lymfadenitis. Bij adolescenten kan een primo-infectie zich voordoen als een ulcererende glossitis. Bij volwassenen staan keelpijn en halsklierzwellingen op de voorgrond.
In de differentiaal diagnose van een stomatitis of zweertjes in de mond staan onder andere aften (ronde oppervlakkige pijnlijke ulcera op het slijmvlies van de mond) en infectie met Coxsackie virus (hand-voet-mondziekte) en ziekte van Beçhet.

BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN (uit de literatuur en de praktijk)

Beleid

Preventie / Niet-medicamenteuze adviezen

Adviseer uitlokkende factoren zoveel mogelijk te vermijden ter preventie van recidieven.
Bij zonlicht-geïnduceerde herpes labialis kan preventief gebruik van een zonnebrandmiddel met een hoge beschermingsfactor effectief te zijn. Breng het middel aan op de plaats waar de infectie eerder optrad. Dit kan ook tijdens de wintersport en bij gebruik van een zonnebank toegepast worden.
Zuigelingen moeten door personen met herpes labialis niet geknuffeld worden om de kans op ernstig ziek worden (met o.a. encefalitis) te verkleinen.

Medicamenteuze therapie

Lokale toepassing van zinksulfaat kan de klachten verminderen. Er zijn diverse (handverkoop)producten beschikbaar met zinksulfaat (in crème of gel). Ook een indifferente crème of smeersel kan verzachtend werken, bijvoorbeeld vaselinecetomacrogolcrème. Voor locale pijnstilling kan eventueel 3-5% lidocaïne worden toegevoegd, maar naar het effect hiervan is geen onderzoek gevonden.
Bij frequente recidieven kan gebruik van lokale antivirale middelen zoals aciclovircrème (5%) worden overwogen. Aciclovircrème moet vijfmaal daags gedurende 5 dagen worden aangebracht. Daarbij dient men te bedenken dat het effect gering is en dat met applicatie vroeg (in de prodromale of erytheem-fase) moet worden begonnen. In het crusteuze stadium is aciclovircrème niet meer zinvol en kan volstaan worden met een indifferente crème. Aciclovir- en penciclovircrème zijn zonder recept verkrijgbaar. Het gebruik van penciclovircrème (1%) wordt niet aanbevolen vanwege de onpraktische toedieningsfrequentie (om de 2 uur, behalve ’s nachts).
Orale antivirale middelen worden bij overigens gezonde personen voor de behandeling en preventie van recidiverende herpes labialis niet aanbevolen. Alleen bij zeer frequente en hinderlijke recidieven en na goede voorlichting kan in overleg met de patiënt een lange kuur van 3 tot 4 maanden worden overwogen. Geef dan aciclovir 2 dd 400 mg of valaciclovir 1 dd 500 mg.
Herpes labialis kan ernstig verlopen bij immuungecompromitteerde personen. Overleg dan met de behandelend specialist over de gewenste behandeling en preventie.

Totstandkoming

Commentaar is ontvangen van het CVZ en het WINAp. Vermelding als referent betekent niet dat de referent de Farmacotherapeutische Richtlijn inhoudelijk op elk detail onderschrijft.
In februari 2007 werd de richtlijn becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

De NHG-Farmacotherapeutische Richtlijnen zijn zonder ondersteuning van een werkgroep en na een beperkte commentaarronde tot stand gekomen. Daarin zijn de gegevens onder de paragraaf ‘Achtergronden’ en ‘Diagnose’ voornamelijk ontleend aan bestaande richtlijnen, overzichtsartikelen en leerboeken. Het farmacotherapeutisch beleid is zoveel mogelijk gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijke onderzoeksartikelen (systematische reviews en RCT’s).

Noten

  1. De genoemde cijfers zijn gebaseerd op de Tweede Nationale Studie [Van der Linden 2004]. terug naar tekst
  2. Voor de etiologische en diagnostische gegevens is gebruik gemaakt van de overzichtsartikelen van Whitley, Rooney, Worral en Opstelten [Whitley 1992, Rooney 1991, Worral 2005, Opstelten 2005, Opstelten 2007]. terug naar tekst
  3. Een indifferente (vet)crème of smeersel kan verzachtend werken, bijvoorbeeld vaselinecetomacrogolcrème. Zinkoxide werkt indrogend en bekort de genezingsduur met enkele dagdelen vergeleken met placebo [Godfrey 2001]. Zinkoxide geeft echter bijwerkingen zoals een brandend gevoel en jeuk. Bovendien is toepassing van zinkoxide in het gezicht om cosmetische redenen minder geschikt. Zinksulfaatcrème of -gel werkt vergeleken met placebo indrogend en jeukstillend en heeft nauwelijks bijwerkingen [Kneist 1995]. terug naar tekst
  4. LOKALE ANTIVIRALE MIDDELEN
    Behandeling
    Werkzaamheid
    Er is één systematische review gevonden met enkele RCT's over herpes labialis [Worral 2005]. Na deze review werden geen relevante RCT's meer gevonden. De review concludeert dat locale applicatie van aciclovir of penciclovir vergeleken met placebo de totale genezingsduur licht verkort met één tot twee dagen, mits het middel in een vroeg stadium, dat wil zeggen bij de eerste prodromale verschijnselen toegepast wordt. Er werd voor aciclovir géén verschil gevonden in pijnreductie [Worrall 2005]. In één grote RCT (n=2209) werd bij penciclovir een statistisch significant positief effect op de duur van de pijnklachten gevonden: 3,5 vs 4,1 dag [Spruance 1997]. Een andere RCT laat zien dat de genezingsduur bij penciclovir iets korter is dan in de placebogroep [Boon 2000].
    Preventie
    Werkzaamheid
    In een onderzoek onder 196 patiënten die bekend waren met recidiverende door zonlicht uitgelokte herpes labialis infecties bleek aciclovircrème, aangebracht vijf minuten na experimentele UV-belichting, niet effectief met betrekking tot de frequentie en ernst van herpes labialis [Spruance 1991]. In een onderzoek onder natuurlijke omstandigheden bij 196 skiërs bleek wel een profylactisch effect van aciclovircrème (vijfmaal daags gedurende drie tot zeven dagen, begonnen minstens 12 uur voor zonexpositie) [Raborn 1997]. In de aciclovirgroep ontwikkelde 21% van de skiërs herpeslaesies, in de placebogroep 40% (p<0,01). Niet alleen de antivirale, maar ook de UV-licht absorberende eigenschap van aciclovir zou dit effect hebben kunnen veroorzaken [Spruance 2002].
    Bijwerkingen
    Na applicatie kan enige roodheid en een branderig gevoel optreden.
    Aandachtspunten
    De patiënt moet worden verteld dat slechts bij starten van de therapie in de prodromale fase of in de erytheemfase enig effect kan worden verwacht. Penciclovir dient elke 2 uur (dus 8 tot 9 maal daags) worden toegepast gedurende 4 dagen. terug naar tekst
  5. ORALE ANTIVIRALE MIDDELEN
    Behandeling
    Werkzaamheid
    In de eerder genoemde systematische review werden twee RCT's gevonden met oraal aciclovir en twee RCT's met oraal valaciclovir [Worrall 2005]. De RCT's met aciclovir geven tegenstrijdige resultaten. De eerste RCT [174 patiënten] maakt melding van significante reductie van de duur van de symptomen: 8.1 dg vs. 12.5 dg (p=0.02) [Spruance 1990]. De andere RCT (149 patiënten) vond géén significant verschil in reductie van klachten en bekorting van de genezingstijd [Raborn 1987].
    Twee grote RCT's met valaciclovir (902 resp. 954 patiënten) lieten een statistisch significante bekorting van de genezingstijd en de klachtenperiode zien met slechts een halve tot één dag (P<0.001) [Spruance 2003].
    Behandeling met famciclovir (eenmalige dosering van 1500 mg of 2 dd 750 mg gedurende een dag) werd onderzocht bij 701 patiënten. De mediane duur tot het genezen van de eerste laesies verschilde statistisch significant tussen behandeling met famciclovir en placebo (respectievelijk 4,4, 4,0 en 6,2 dagen) [Spruance 2006].
    Bijwerkingen
    De meest vermelde bijwerkingen bij de orale antivirale middelen waren hoofdpijn, misselijkheid en soms diarree.
    Preventie
    Werkzaamheid
    In een crossover trial kregen 11 patiënten gedurende 12 weken 4 maal daags 200 mg aciclovir. In de behandelgroep kregen 2 patiënten een recidief, in de placebogroep 9 (p=0,016) [Meyrick 1985]. In een soortgelijk onderzoek kregen 22 patiënten gedurende 4 maanden tweemaal daags 400 mg aciclovir. Ook deze profylaxe reduceerde het aantal herpes recidieven (gemiddeld 0,85 versus 1,80 episodes per patiënt, p=0,009) [Rooney 1993]. Een gepoolde analyse van twee onderzoeken (in totaal 98 patiënten) liet zien dat eenmaal daagse toediening van 500 mg valaciclovir gedurende vier maanden de tijd tot eerste recidief verlengde van 9,6 naar 13,1 weken (p=0,016). Gedurende deze periode was 60% van de patiënten in de valaciclovir-groep vrij van recidieven versus 38% in de placebogroep (p=0,041) [Baker 2003]. Toch is de plaats van de orale virustatica voor de preventie van frequente recidieven van herpes labialis vooralsnog onduidelijk. Hoewel op langere termijn het aantal recidieven met een langdurige kuur van orale middelen kan verminderen, toch is niet duidelijk of dit beperkte klinische voordeel bij zo'n onschuldige kleine kwaal wel opweegt tegen de nadelen van een langdurige orale behandeling. Daarom wordt dit beleid in het algemeen niet aangeraden. Alleen als bij zeer frequente en hinderlijk recidieven en na goede voorlichting de patiënt hiervoor kiest, kan zo'n lange kuur van 3 tot 4 maanden worden voorgeschreven. terug naar tekst
  6. In een crossover trial werden 38 patiënten blootgesteld aan experimenteel UV-licht, waarbij het profylactische effect van zonnebrandcrème werd beoordeeld. Bij applicatie hiervan kreeg geen van de proefpersonen herpes labialis, bij gebruik van placebo 71% [Roony 1991]. Bescherming met een zonnebrandcrème met hoge beschermingsfactor onder natuurlijke omstandigheden leidde in een onderzoek onder 51 patiënten echter niet tot een verminderde incidentie van herpes labialis [Mills 1987]. terug naar tekst

Literatuurlijst

  1. Baker D, Eisen D. Valacyclovir for prevention of recurrent herpes labialis: 2 double-blind, placebo-controlled studies. Cutis 2003;71(3):239-42
  2. Boon R, Goodman JJ, Martinez J, Marks GL, Gamble M, Welch C. Penciclovir cream for the treatment of sunlight-induced herpes simplex labialis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Penciclovir Cream Herpes Labialis Study Group. Clin Ther 2000;22:76-90.
  3. Godfrey HR, Godfrey NJ, Godfrey JC, Riley D. A randomized clinical trial on the treatment of oral herpes with topical zinc oxide/glycine. Altern Ther Health Med 2001;7:49-56.
  4. Kneist W, Hempel B, Borelli S. Klinische Doppelblindprüfung mit Zinksulfat topisch bei Herpes labialis recidivans. Arzneimittelforschung 1995;45:624-6.
  5. Meyrick Thomas RH, Dodd HJ, Yeo JM, Kirby JD. Oral acyclovir in the suppression of recurrent non-genital herpes simplex virus infection. Br J Dermatol 1985;113(6):731-5.
  6. Mills J, Hauer L, Gottlieb A, Dromgoole S, Spruance S. Recurrent herpes labialis in skiers. Clinical observations and effect of sunscreen. Am J Sports Med 1987;15(1):76-8.
  7. Opstelten W, Knuistingh Neven A, Eekhof JAH. Kleine kwalen: Herpes labialis. Huisarts Wet. 2007 (in press).
  8. Opstelten W. Stomatitis herpetica. In: Knuistingh Neven A, Eekhof JAH, Verheij TJM. Kleine kwalen bij kinderen, 1e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2005.
  9. Raborn GW, McGaw WT, Grace M, Tyrrell LD, Samuels SM. Oral acyclovir and herpes labialis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Dent Assoc 1987;115:38-42.
  10. Raborn GW, Martel AY, Grace MG, McGaw WT. Herpes labialis in skiers: randomized clinical trial of acyclovir cream versus placebo. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:641-5.
  11. Rooney JF, Bryson Y, Mannix ML, Dillon M, Wohlenberg CR, Banks S et al. Prevention of ultraviolet-light-induced herpes labialis by sunscreen. Lancet 1991;338:1419-22.
  12. Rooney JF, Straus SE, Mannix ML, Wohlenberg CR, Alling DW, Dumois JA, et al. Oral acyclovir to suppress frequently recurrent herpes labialis. A double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1993;118:268-72.
  13. Spruance SL, Stewart JC, Rowe NH, McKeough MB, Wenerstrom G, Freeman DJ. Treatment of recurrent herpes simplex labialis with oral acyclovir. J Infect Dis 1990;161:185-90.
  14. Spruance SL, Freeman DJ, Stewart JC, McKeough MB, Wenerstrom LG, Krueger GG, et al. The natural history of ultraviolet radiation-induced herpes simplex labialis and response to therapy with peroral and topical formulations of acyclovir. J Infect Dis 1991;163:728-34.
  15. Spruance SL, Rea TL, Thoming C, Tucker R, Saltzman R, Boon R. Penciclovir cream for the treatment of herpes simplex labialis. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Topical Penciclovir Collaborative Study Group. JAMA 1997;277:1374-9.
  16. Spruance SL, Kriesel JD. Treatment of herpes simplex labialis. Herpes 2002;9:64-9.
  17. Spruance SL, Jones TM, Blatter MM, Vargas-Cortes M, Barber J, Hill J et al. High-dose, short-duration, early valacyclovir therapy for episodic treatment of cold sores: results of two randomized, placebo-controlled, multicenter studies. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1072-80.
  18. Spruance SL, Bodsworth N, Resnick H, Conant M, Oeuvray C, Gao J, et al. Single-dose, patient-initiated famciclovir: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial for episodic treatment of herpes labialis. J Am Acad Dermatol 2006;55:47-53.
  19. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  20. Whitley RJ, Gnann JW, Jr. Acyclovir: a decade later. N Engl J Med 1992;327:782-9.
  21. Worrall G. Herpes labialis. Clinical Evidence. 2005: 1-6.