Hielpijn/voetklachten

Farmacotherapeutische richtlijn

Auteur: K.J. Gorter

Achtergronden

Hielpijn is de meest voorkomende voetklacht. 1 Hielpijn valt in huisartsgeneeskundige registraties onder de ICPC-code L17 ‘Voet/ teen symptomen/klachten’ (L17.1 = meatarsalgie); de incidentie en prevalentie van deze verzamelcode zijn respectievelijk 7.9 en 8.6 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie en prevalentie zijn hoger in de leeftijdsgroepen vanaf 45 jaar. (1,2) Hielspoor / fasciïtis plantaris valt onder L99.8 (L99: Andere ziekten bewegingsapparaat). Voor de praktijk is het nuttig een onderscheid te maken tussen pijn aan de ‘achterzijde’ en pijn ‘plantair’. Dit stuk behandelt hielpijn bij volwassenen.

Pijn aan de achterzijde van de hiel

Het betreft meestal achillespeestendinitis; het komt veel voor bij hardlopers en is de oorzaak van 6-17% van alle sportblessures. Deze aandoening kan echter ook bij minder actieve mensen en als bijwerking van chinolonen voorkomen. (3) Meestal is er een zeer pijnlijke zwelling (soms met crepitaties) in het verloop van de achillespees proximaal van de calcaneus. De patiënt klaagt over pijn aan de achterzijde van de voet die plotseling is ontstaan. Aanvankelijk is er alleen pijn na een langer durende inspanning, die na rust weer verdwijnt. Vervolgens ontstaat er pijn die ’s morgens erger is bij de eerste stappen, afzakt na wat langer lopen en weer terug komt na langer belasten. Op den duur is er een constante pijn. Bij onderzoek is er een pijnlijke zwelling van de weke delen (peritendinitis) soms met crepitaties.

Bij pijn aan de achterzijde van de hiel is de differentiaaldiagnose:

Pijn onder de hiel

Ongeveer 10% van de volwassenen heeft ergens in zijn leven last van pijn onder de hiel. (1,3)
Het betreft meestal fasciitis plantari (hielspoor). Dit is een insertietendinopathie op de plaats waar de plantaire fascie op de calcaneus aanhecht (mediaal onder de hiel) of waar de korte voetmusculatuur aanhecht op de calcaneus (wat meer craniaal gelegen). Deze fascia zorgt voor instandhouden van het mediale lengtegewelf van de voet en is van belang voor een goede afzet bij het lopen. De patiënt heeft vooral medio-plantaire hielpijn. Bij wakker worden is deze pijn minder dan de avond ervoor. De eerste stappen zijn echter vaak zeer pijnlijk. Veranderingen in schoeisel, werk of sport kunnen een oorzakelijk moment zijn. Risicofactoren daarbij zijn verminderde dorsaal flexie in de enkel, obesitas (QI>30) en een staand beroep. (5)

Bij pijn onder de hiel is de differentiaal diagnose:

De oorzaken voor deze voetklachten kunnen meestal worden onderscheiden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Vanwege de aangrijpingspunten voor behandeling wordt hierbij naast de status localis ook het voettype en de schoen onderzocht. (3) Zelden is aanvullend onderzoek aangewezen.
Het is belangrijk om vast te stellen of er een duidelijke vorm- en standafwijking is van de voet, vooral indien deze gecombineerd voorkomt met een mobiliteitsbeperking. De kans op biomechanische overbelasting is dan groter en dit is een belangrijke oorzaak van de klachten. Ter vergelijking worden beide voeten onderzocht, zowel in staande als in zittende positie. Bij de cavusvoet en de planovalgusvoet (een geproneerde achtervoet met een laag longitudinaal mediaal gewelf) is het streven om de voet meer naar neutrale stand te corrigeren. Bij de planonormale voet (een rechte stand van de achtervoet, een wat laag longitudinaal mediaal gewelf) staat de achtervoet redelijk recht, maar door de hypermobiele eerste straal is er toch een laag mediaal lengtegewelf. Hier kan ondersteuning van het gewelf soms aangewezen zijn. Zowel schoenadviezen als inlays hebben een plaats bij de behandeling.
Bij bilaterale klachten welke langer dan twee tot drie maanden duren, is verwijzing naar de reumatoloog gewenst om een reumatologisch ziektebeeld (met name de ziekte van Bechterew) uit te sluiten.

Niet-medicamenteuze therapie

Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om aan te geven welke niet-medicamenteuze behandeling het beste is. (6) Er wordt vaak een combinatie van behandelingen toegepast. Allereerst worden adviezen gegeven om de spanning in de trekrichting van de pees te verminderen. Schoenadviezen en mogelijk inlays kunnen ondersteuning geven van het mediale longitudinale gewelf bij een uitgesproken cavus of planus voettype. Ook een hakverhoging en passieve kuitspierrekoefeningen kunnen verlichting brengen. Bij aanhoudende klachten kan een verwijzing naar de (orthopedisch) chirurg worden overwogen.

Bij cavus en planovalgus voettypen worden schoenadviezen gegeven om tot een neutrale stand van de voet te komen. Voor goede aanpassing van een nieuwe schoen kan het best naar een orthopedisch schoentechnicus worden verwezen. Het is zelden nodig om de exostose operatief te verwijderen.

De effectiviteit van de onderstaande niet-medicamenteuze behandelingen is onvoldoende aangetoond. (8) In het acute stadium kan worden getapet. Afhankelijk van het voettype kan een versterkte hielschokabsorptie (cavusvoettype) of een ondersteuning van het mediale longitudinale gewelf (planusvoettype) worden toegevoegd. Hiervoor bestaan kant-en-klare steunzolen (alleen hak of totaal), maar ook de podotherapeut en/of orthopedisch schoentechnicus kan deze vervaardigen. (9) Passieve rekoefeningen kunnen de klachten verlichten.

In de eerste plaats stabilisering van de voet in de schoen door middel van een stevig contrefort en daarnaast voldoende schokabsorptie door een bufferhak.

Hierbij is in eerste instantie meer schokabsorptie gewenst. Het probleem kan vaak al verdwijnen wanneer de patiënt een sportschoen gaat dragen waarbij de schokabsorptie beter is dan in een confectieschoen.

Wanneer met goed schoeisel een herstel naar 'normaal voettype' het probleem niet oplost, is verwijzing naar de orthopedische chirurg te adviseren voor beoordeling indicatie release-operatie van de ingeklemde nervus tibialis posterior.

Farmacotherapeutische mogelijkheden

ANALGETICA
Werking. Paracetamol werkt pijnstillend, mogelijk door remming van de prostaglandinesynthese in het centraal zenuwstelsel. Acetylsalicylzuur en NSAID's hebben een remmend effect op de prostaglandinesynthese en werken daardoor perifeer antiflogistisch en pijnstillend.
Werkzaamheid . De werkzaamheid van paracetamol en salicylaten zijn niet systematisch onderzocht bij hielklachten.
In een Cochrane review werd een bescheiden gunstig effect van NSAID’s gevonden ter verlichting van de acute verschijnselen van achillespeestendinitis. (6)
Bijwerkingen . Analgetica en NSAID's kunnen vooral nadelige effecten hebben op het maagdarmkanaal, zoals misselijkheid, braken, ulcera en bloedingen.

CORTICOSTEROÏDEN
Werking. Lokaal toegediende corticosteroïden, werken lokaal ontstekingsremmend.
Werkzaamheid . Voor fasciitis plantaris wordt in een Cochrane review geconcludeerd dat corticosteroïd-injecties slechts in beperkte mate gedurende een korte periode een gunstig effect hebben. Van andere medicamenteuze therapie is geen effect aangetoond. (8)
Bijwerkingen . Lokale corticosteroïdinjecties kunnen lokale roodheid veroorzaken. Uit een meta-analyse is het harde bewijs niet naar voren gekomen dat na steroïdinjecties in de pees de kans op een ruptuur groter is, maar dierproeven hebben aangetoond dat deze complicatie zeer wel mogelijk is. (10)

Beleid

Bij hielklachten kunnen verschillende niet medicamenteuze adviezen worden gegeven om de klachten te verlichten en verergering te voorkomen.

NSAID‘s hebben gedurende korte tijd een bescheiden effect op de acute symptomen. (6)
N.B.: Lokale corticosteroïd-injecties moeten niet worden gegeven in verband met een aanzienlijk risico van een ruptuur van de achillespees.

Hoewel niet in een RCT aangetoond, wordt op basis van klinische ervaring en de farmacologische kenmerken, van zowel NSAID’s als van een lokale corticosteroïd-injecties (20 mg methylprednisolon) enig effect verwacht. (7)

In het acute stadium kan het gedurende twee weken innemen van een NSAID helpen de pijn te verminderen. Wanneer ernstige pijn niet voldoende afneemt, dan kan lokaal worden geïnjecteerd met een combinatie van een corticosteroïd en een lokaal anestheticum (bijvoorbeeld 1 ml met 40 mg methylprednisolon en 10 mg lidocaïne). Op korte termijn geeft dit verlichting, maar op de lange duur heeft het geen additioneel effect.

NSAID‘s hebben mogelijk enig effect op de acute symptomen.

Literatuur

  1. Ong RSG, De Waal MWM. RHUH-LEO basisrapport IX: databestand 2000/2001. Leiden: LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2002. terug naar tekst
  2. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, 1998 terug naar tekst
  3. Gorter KJ, Louwerens JW. Voetklachten. Huisarts Wet 2003; 46: 207-11. terug naar tekst
  4. West SG, Woodburn J. Pain in the foot. BMJ 1995;310:860-84. terug naar tekst
  5. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg Am 2003;85:872-7. terug naar tekst
  6. McLaughlan GJ, Handoll HHG. Interventions for treating acute and chronic Achilles tendinitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 2, 2003. Oxford: Update Software. terug naar tekst
  7. Pyasta RT, Panush RS. Common painful foot syndromes. Bull Rheum Dis 1999;48:1-4. terug naar tekst
  8. Crawford F, Atkins D, Edwards J. Interventions for treating plantar heel pain.(Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. terug naar tekst
  9. Buchbinder R , Ptasznik R, Gordon J, Buchanan J, Prabaharan V, Forbes A.. Ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis. JAMA 2002;288:1364-72. terug naar tekst
  10. Shrier I, Matheson GO, Kohl HW 3rd. Achilles tendonitis: are corticosteroid injections useful or harmful? Clin J Sport Med. 1996;6(4):245-50. terug naar tekst