Luierdermatitis

Farmacotherapeutische richtlijn

Auteurs: L.W.Draijer, H. Folmer

Inleiding

Luieruitslag ook wel luiereczeem of luierdermatitis genoemd is een niet-specifieke dermatose van het luiergebied, die berust op wrijving en irritatie van de huid door het dragen van een luier. Luieruitslag wordt gekenmerkt door roodheid en schilfering, soms worden ook erosies, papels of vesiculae gezien. De uitslag kan pijnlijk zijn of jeukklachten geven (1).

Achtergronden

Epidemiologie

De frequentie van vóórkomen van luieruitslag onder zuigelingen is niet goed bekend. Waarschijnlijk heeft een groot aantal zuigelingen een keer luieruitslag zonder dat daarvoor contact met een huisarts wordt gezocht. De incidentie van luieruitslag (ICPC-code S89) in de huisartsenpraktijk onder 0-4 jarigen bedraagt 37 per 1000 patiënten per jaar. In een observationeel onderzoek in het Verenigd Koninkrijk werd een incidentie van 25% gevonden in de eerste 4 weken na de geboorte (2).

Etiologie/pathogenese

Aangenomen wordt dat luieruitslag ontstaat door een combinatie van vochtige warmte en wrijving van de huid en de aanwezigheid van ontlasting en urine in het luiergebied. Door wrijving en vocht wordt de huid beschadigd en de enzymen (proteasen en lipasen), aanwezig in de feces, tasten de beschadigde huid aan. Door de aanwezigheid van urine worden de bovengenoemde enzymen geactiveerd. De activiteit van deze enzymen in de ontlasting zou ook verhoogd zijn bij snelle passage van de darminhoud zoals bij diarree (3).

Sommige ouders/verzorgers gebruiken nog steeds graag katoenen luiers. Alleen het gebruik van een vochtabsorberende luier heeft (ook op pathofysiologische gronden) waarschijnlijk enige preventieve werking op het ontstaan van luieruitslag (4).

De precieze rol van de uit het luiergebied gekweekte schimmels, gisten en bacteriën zoals Candida albicans en Staphylococcus aureus in de pathogenese van luieruitslag is onduidelijk. Waarschijnlijk verergert de luieruitslag bij een secundaire (Candida) infectie (5).

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek/aanvullend onderzoek

De diagnose luieruitslag wordt gesteld op basis van de bevindingen bij inspectie van de huid en het luiergebied. Aanvullend onderzoek zoals het afnemen van een kweek is voor de diagnostiek en de keuze van behandeling niet zinvol.

Differentiaal diagnose

Een Candida-infectie in het luier- of lies gebied is waarschijnlijk bij de aanwezigheid van scherp begrensd erytheem met satellietlesies en een schilferkraag.

Andere aandoeningen die ook uitslag in het luiergebied kunnen geven zijn onder andere juveniele seborroïsche dermatitis, scabies en impetigo bullosa neonatorum. Vaak zijn deze aandoeningen op grond van het klinisch beeld (let ook op huiduitslag op andere plaatsen) te herkennen.

Beleid

Preventie en niet-medicamenteuze adviezen

Op grond van pathofysiologische overwegingen lijkt het zinvol om bij frequente ontlasting of diarree de luier regelmatig te verwisselen en het gebruik van irriterende stoffen zoals zeep en geparfumeerde doekjes te vermijden. Indien de ouders graag katoenen luiers willen gebruiken, kan het zinvol zijn om bij aanwijzingen voor een gist- of schimmelinfectie deze op 90°C te wassen. Als luieruitslag dan toch frequent recidiveert kan het gebruik van vochtabsorberende wegwerpluiers worden aanbevolen.

Medicamenteuze therapie

Zie voor de onderbouwing van de medicamenteuze mogelijkheden noot 6 (6).

Totstandkoming

De farmacotherapeutische richtlijn werd ontwikkeld in samenwerking met dr. J.A.H. Eekhof en dr. A. Knuistingh Neven, huisartsen en eindredacteurs van het boek ‘Kleine kwalen in de huisartspraktijk’. Commentaar werd ontvangen van het WINAP en het CVZ. In sept. 2006 werd de richtlijn becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

In deze farmacotherapeutische richtlijn zijn de gegevens onder de paragraaf ‘Achtergronden’ en ‘Diagnostiek’ voornamelijk ontleend aan bestaande richtlijnen, overzichtsartikelen en leerboeken. Het farmacotherapeutisch beleid is zoveel mogelijk gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijke onderzoeksartikelen (systematische reviews en RCT’s).

Noten

  1. Voor deze FTR is gebruik gemaakt van het hoofdstuk ‘Luieruitslag’ van J.A. Brienen in het boek ‘Kleine kwalen bij kinderen’ [Eekhof 2005] en het leerboek van Van Vloten [Van Vloten 2000]. terug naar tekst
  2. De genoemde incidentiecijfers zijn gebaseerd op de CMR-Nijmegen (Van den Lisdonk 2003) en de resultaten van een retrospectief onderzoek met vragenlijsten (zie ook noot 3) [Philipp 1997]). terug naar tekst
  3. In een retrospectief onderzoek waarbij 12103 ingevulde vragenlijsten over de verzorging van kinderen tot 4 weken na de geboorte werden geanalyseerd werd een zwak maar significant verband gevonden tussen het vóórkomen van luieruitslag en kinderen die frequent ziekte episoden doormaakten OR 2,46 (95% BI 1,15-5,27), graanproducten kregen(!) OR 1,65 (1,35-2,01) , en die frequent (>4x/dag) een “vieze” luier hadden OR 3,43 (3,00-3,92). Er werd geen significant verschil in de kans op luieruitslag gevonden bij het dragen van katoenen of disposable luiers [Philipp 1997]. In een ouder observationeel onderzoek bij een groep van 1089 kinderen was de kans op luieruitslag kleiner bij het gebruik van disposable luiers [Jordan 1986]. terug naar tekst
  4. In twee prospectieve studies waarbij kinderen met vochtabsorberende wegwerpluiers werden vergeleken met kinderen die katoenen luiers droegen, bleek de score voor de mate van luieruitslag na 6-8 weken follow-up in de eerstgenoemde groep significant lager uit te vallen [Campbell 1987, Tio 1988]. Opgemerkt dient te worden dat in de studies blindering niet mogelijk was en dat één studie door de fabrikant van de onderzochte wegwerpluier was uitgevoerd. terug naar tekst
  5. In een tweedelijns onderzoek waarin kweken werden afgenomen bij gezonde kinderen (n=48) en kinderen met luieruitslag (n=28) werd bij de laatste groep significant vaker Candida species gekweekt. Er werd een positief verband gevonden tussen de ernst van de luieruitslag en de aanwezigheid van Candida species. In de kweken werd geen significant verschil in het vóórkomen van Staphylococcus aureus gevonden [Ferrazzini 2003]. terug naar tekst
  6. Indifferente middelen (zinkoxidevaselinecrème, zinkoxidesmeersel(zinkolie))
    Goed onderzoek naar de effectiviteit van indifferente huidmiddelen is niet gevonden. Op grond van klinische ervaring wordt bij luieruitslag vaak zinkolie of -crème geadviseerd. Mogelijk heeft het een beschermende en indrogende werking.
    Lokale imidazolderivaten (miconazolcrème)
    In een gerandomiseerde dubbelblinde studie werden 202 kinderen met luieruitslag behandeld met miconazol (0,25%) in zinkzalf of met zinkzalf alleen na iedere luierwisseling. In de interventie (miconazol) groep bleek na 7 dagen behandeling de ernst en mate van uitbreiding van de uitslag significant verminderd. De verbetering trad met name op bij kinderen met matig ernstige uitslag (gemiddelde “uitslagscore “: 2,28 versus 6,69, p<0,001) en bij aanwezigheid van Candida species. In de interventiegroep genazen 58% van de kinderen versus 33% in de controlegroep (p<0,001). Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd; opgemerkt dient te worden dat het onderzochte preparaat een lage concentratie miconazol bevatte [Concannon 2001].
    Een dubbelblinde gerandomiseerde studie (n=62) in de huisartsenpraktijk vergeleek twee combinatiecrèmes met miconazol 2% of nystatine (100.000 i.u/g) in respectievelijk 1 en 0,5% hydrocortison. Na 7 dagen en 3 dd gebruik was de genezing van de luieruitslag in beide groepen kinderen ruim 80% [Bowring 1984].
    Wanneer bij luieruitslag een infectie met een mycose wordt vermoed, wordt een imidazol aanbevolen. (zie ook de NHG-Standaard Dermatomycosen).
    Lokale corticosteroïden (hydrocortisoncrème)
    Van lokale corticosteroïden voor de behandeling van luieruitslag, ontbreekt goed opgezet onderzoek. In het hierboven beschreven onderzoek bleek het gebruik van hydrocortison in combinatie met een antimycoticum een gunstig effect te hebben.
    Aandachtspunten: Bij langdurig en frequent gebruik van lokale corticosteroïden onder occlusie (of een luier) bij kinderen is de kans op lokale bijwerkingen zoals huidatrofie, teleangiectasieën, ecchymosen en systemische bijwerkingen verhoogd.
    Overige middelen
    In een dubbelblind gerandomiseerde studie (n=114) bleek vitamine A toegevoegd aan een zink bevattende crème geen toegevoegde waarde te hebben [Bosch-Banyeras 1988].
    Een gerandomiseerde studie (n=54) liet, na 5 dagen behandeling, enig gunstig effect van eosine 2% zien in vergelijking met behandeling met zinkoxide (en levertraan bevattende)crème of clobetasonbutyraatcrème. Omdat eosine een rode verkleuring geeft was blindering niet mogelijk en werd beoordeling van de mate van luieruitslag bemoeilijkt [Arad 1999].
    Een RCT waarin de effectiviteit van verschillende OTC (vrij verkrijgbare) crèmes werd onderzocht liet een gunstig effect van oxyquinoline zien (in combinatie met het gebruik van alcohol en parfumvrije schoonmaakdoekjes) [Minnich 1991].
    De bovengenoemde producten zijn voor zover bekend niet in Nederland verkrijgbaar en niet voor de indicatie luieruitslag geregistreerd. Het gebruik van deze middelen wordt niet aanbevolen. terug naar tekst

Literatuurlijst

  1. Anonymus. Ziekten in de huisartspraktijk. 4 ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.
  2. Arad A, Mimouni D, Ben-Amitai D, Zeharia A, Mimouni M. Efficacy of topical application of eosin compared with zinc oxide paste and corticosteroid cream for diaper dermatitis. Dermatology 1999;199:319-22.
  3. Bosch-Banyeras JM, Catala M, Mas P, Simon JL, Puig A. Diaper dermatitis. Value of vitamin A topically applied. Clin Pediatr (Phila) 1988;27:448-50.
  4. Bowring AR, Mackay D, Taylor FR. The treatment of napkin dermatitis: a double-blind comparison of two steroid-antibiotic combinations. Pharmatherapeutica 1984;3:613-7.
  5. Campbell RL, Seymour JL, Stone LC, Milligan MC. Clinical studies with disposable diapers containing absorbent gelling materials: evaluation of effects on infant skin condition. J Am Acad Dermatol 1987;17:978-87.
  6. Concannon P, Gisoldi E, Phillips S, Grossman R. Diaper dermatitis: a therapeutic dilemma. Results of a double-blind placebo controlled trial of miconazole nitrate 0.25%. Pediatr Dermatol 2001;18:149-55.
  7. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij TJM. Kleine kwalen bij kinderen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2005.
  8. Ferrazzini G, Kaiser RR, Hirsig Cheng SK, Wehrli M, Della C, V, Pohlig G et al. Microbiological aspects of diaper dermatitis. Dermatology 2003;206:136-41.
  9. Jordan WE, Lawson KD, Berg RW, Franxman JJ, Marrer AM. Diaper dermatitis: frequency and severity among a general infant population. Pediatr Dermatol 1986;3:198-207.
  10. Minnich SM, Moeschberger M, Anderson J. Effect of oxyquinoline ointment on diaper dermatitis. Dermatol Nurs 1991;3:25-8, 40.
  11. Philipp R, Hughes A, Golding J. Getting to the bottom of nappy rash. ALSPAC Survey Team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. Br J Gen Pract 1997;47:493-7.
  12. Tio TT, de Waard-van der Spek FB, Oranje AP, Bilo RA, Stolz E, Voorhoeve HW. Preventie van luierdermatitis en de invloed van de gebruikte luier. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:960-3.
  13. Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R. Dermatologie en venereologie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000.