Versie: juli 2007
Auteur: L.W. Draijer. H. Folmer
Belangrijkste wijzigingen:
Correctie maart 2010:
De FTR is deels aangepast omdat de sprayvloeistof bioalletrine met piperonylbutoxide uit de handel is genomen.
De kleerluis (Pediculus humanus corporis) die nauw verwant is aan de hoofdluis, komt zeer zelden voor en wordt alleen gezien bij patiënten in onhygiënische omstandigheden. De kleerluis veroorzaakt hevige jeuk met een niet-specifieke eruptie over het gehele lichaam, vaak met secundaire impetiginisatie door krabben. Voor bevestiging van de diagnose moeten de luizen en neten in de naden en zomen van de kleding worden gezocht.
Voor de bespreking van schaamluis (pediculosis pubis) wordt verwezen naar de NHG-Standaard SOA-consult (www.nhg.org).
Volwassen hoofd- en kleerluizen zijn ongeveer drie tot vier mm groot en voeden zich met bloed. De nymfe (een voorstadium van de volwassen luis) is één tot twee mm groot. Directe besmetting kan ontstaan op plaatsen waar intensief (hoofd-hoofd) contact tussen mensen is en indirect via contact met of het uitwisselen van besmette kleding (jassen in garderobe) of beddengoed. Luizen kunnen niet springen maar bewegen zich kruipend voort. De jeuk die bij een besmetting met luizen kan voorkomen, ontstaat waarschijnlijk doordat de luis bij het zuigen van bloed ook speeksel in de huid injecteert. De huidverschijnselen zoals papels, krabeffecten en secundaire impetiginisatie (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties) treden vaak op bij langer bestaande infecties.
De hoofdluis kan zonder gastheer bij kamertemperatuur maximaal 48 uur overleven. De (vrouwelijke) hoofdluis legt, gedurende haar leven van één tot twee maanden, één tot acht eitjes per dag en kit haar eitjes, de 0,6 tot 1 mm grote neten, aan de basis van de haren vast. De neten zijn vooral te vinden op het achterhoofd en boven de oren en komen na vier tot veertien dagen uit. De pasgeboren nimfen bereiken na ongeveer tien dagen de grootte van een volwassen luis van drie tot vier mm. Neten, vastgekit op haren, die zich op een afstand van zeven mm of meer van de huid bevinden zijn leeg.
De kleerluis, die ongeveer even groot is als de hoofdluis, legt haar eitjes in de naden van de kleding en wordt zelden op het lichaam aangetroffen. Bij een nog kort bestaande besmetting zijn meestal (jeukende) papels en wondjes zichtbaar op de schouders, rug en borst. Bij een besmetting die al langer bestaat (infestatie) worden de huidafwijkingen ook elders op het lichaam aangetroffen.
Bij een ernstige infestatie met kleerluis kunnen de luizen ook op het behaarde hoofd worden aangetroffen, soms komt ook gelijktijdige besmetting met hoofdluis voor (2).
Anamnese
De huisarts vraagt naar:
Lichamelijk onderzoek
De diagnose hoofdluis is met zekerheid te stellen als er zowel één of meerdere luizen als neten worden waargenomen. De beste methode om luizen op te sporen is de natte haren na aanbrengen van crèmespoeling te kammen met een luizen- of netenkam(3). Een praktisch advies is om bij het vermoeden van hoofdluis de hoofdhuid en haren met de hand of met (droog) kammen te inspecteren en indien hierbij geen luizen of neten worden gevonden de nat-kam methode te gebruiken (zie beleid). Als er alleen (lege) neten op meer dan 7 mm van de huid worden aangetroffen is een actieve infectie met luizen niet waarschijnlijk. Doorgaans gaat een infectie gepaard met jeuk en huidverschijnselen zoals papels en krabeffecten.
Differentiaal diagnostisch moet worden gedacht aan andere huidaandoeningen die gepaard gaan met jeuk en krabeffecten zoals eczeem en scabiës (zie de NHG-Standaard Constitutioneel eczeem en de FTR scabiës op www.nhg.org).
BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN
Van de meeste pediculicide middelen is de werkzaamheid aangetoond in trials in derde wereldlanden waar resistentieontwikkeling voor deze middelen vaak (nog) beperkt is. Door resistentie ontwikkeling in de Westerse landen is de effectiviteit per regio waarschijnlijk verschillend. Betrouwbare gegevens over resistentie voor pediculicide middelen in Nederland zijn niet voorhanden (10). Bij het gebruik van pediculicide middelen wordt herhaling van de behandeling na één week aanbevolen omdat op dat moment de niet-gedode neten uitkomen. Tevens wordt bij het gebruik van pediculicide middelen geadviseerd het haar gedurende veertien dagen dagelijks te kammen om de niet gedode luizen of neten zoveel mogelijk te verwijderen hoewel de effectiviteit van de maatregel onduidelijk is (11).
Als redenen van falen van de behandeling worden onder andere genoemd: een onjuiste diagnose, inadequate instructie of uitvoering van de (niet-) medicamenteuze adviezen, herinfectie en resistentie ontwikkeling (12).
Tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding is het gebruik van pediculicide middelen ongewenst en heeft de nat-kam methode de voorkeur. Als medicamenteuze behandeling tijdens zwangerschap of lactatie nodig is wordt de voorkeur gegeven aan permetrine (13).
Behandel patiënten met kleerluis met een pediculicide middel op het behaarde hoofd indien er ook hoofd- of kleerluizen op het hoofd worden aangetroffen.
Herhaal bovengenoemde adviezen indien bij de tweede behandeling met pediculicide middelen nog luizen of neten worden aangetroffen.
| Nat-kam methode
De nat-kam methode werkt als volgt:
|
Medicamenteuze therapie
Als gevolg van de beperkte gegevens over de effectiviteit van en de resistentie voor pediculicide middelen is een exacte plaatsbepaling van de middelen voor de behandeling van hoofdluis niet goed mogelijk. De effectiviteit van malathion lijkt groter dan van permetrine maar de kans op resistentie, waarover in Nederland geen gegevens bekend zijn, speelt hierbij een belangrijke rol. De keuze tussen beide middelen wordt daarom voornamelijk bepaald door het gebruiksgemak en de contra-indicaties.
Als medicamenteuze behandeling tijdens zwangerschap of lactatie nodig is, wordt de voorkeur gegeven aan permetrine.
Stap 1. Malathion (lotion 5 mg/ml, shampoo 10 mg/g) of permetrine (lotion 10 mg/g):
Stap 2. Adviseer bij onvoldoende effect van het eerst gekozen middel het andere middel te gebruiken en besteed (nogmaals) aandacht aan de niet-medicamenteuze adviezen.
Noot 1:De incidentie cijfers zijn gebaseerd op gegevens uit de Tweede Nationale Studie en een overzichtsartikel [Van der Linden 2004, Bijl 2002].
Noot 2:De (neten van) kleerluizen worden slechts zelden op het lichaam aangetroffen. De luis komt alleen op de huid om zich te voeden. Alleen bij ernstige infestatie met kleerluis worden ook luizen op het hoofd aangetroffen [Van der Laan 1996].
Noot 3:Uit diagnostisch onderzoek (n=608) bleek het kammen van een met conditioner nat gemaakt haar in vergelijking met droog kammen of inspectie met de hand de beste methode om hoofdluis of neten op te sporen. Droogkammen bleek een betere methode dan inspectie met de hand [LaPeere 2007]. Voor het opsporen van luizen en neten kan het beste een netenkam worden gebruikt hoewel het kammen lastiger is dan met een luizenkam. Het verschil tussen een netenkam en luizenkam is dat bij de netenkam de tanden dichter bij elkaar staan en deze kam van metaal is gemaakt. Luizenkammen zijn er in metaal en in plastic.
Noot 4:De niet-medicamenteuze adviezen zijn gebaseerd op het protocol hoofdluis van het RIVM en een overzichtsartikel [RIVM 2007, Chosidow 2000]. Hoewel kaalknippen als een effectieve behandeloptie wordt genoemd bij hoofdluis zal dit voor ouders en kinderen geen acceptabele behandelingsoptie zijn. Voor patiënten met kleerluis is het voor de behandeling van primair belang te zorgen voor goede lichamelijke hygiëne en besmette kleding te reinigen of te vervangen [Van der Laan 1996].
Noot 5:Bug busting
In drie RCT’s (N=133, N=30, N=80) en een pilotstudie (N=25) is de effectiviteit van ‘bug busting’ (nat-kam methode) vergeleken met een 0,5% malathion, 1% permetrine of phenotrine (een pyretroïd) lotion [Hill 2005, Plastow 2001, Roberts 2000, Bingham 2000]. Bij bug busting wordt het haar viermaal intensief gekamd met een tussenpose van twee dagen. Hiervoor wordt het haar nat gemaakt met een conditioner en vervolgens met vier kammen van verschillende tandbreedte gekamd. In het eerste onderzoek (N=133) genazen 57% van de patiënten met kammen en 13% met een waterige oplossing van malathion of permetrine (RR 4,4, 95%-BI 2,3-8,5; NNT 2,26) [Hill 2005]. Beperking van het onderzoek was dat de met pediculicide middelen behandelde groep eenmalig werd behandeld en het effect na vijf dagen werd beoordeeld terwijl het effect van kammen na veertien dagen werd beoordeeld. In het tweede onderzoek (N=30) waren de genezingspercentages met kammen of phenotrine respectievelijk93% en 53% (NNT 2,3, 95%-BI 1,51-16,75) [Plastow 2001]. Beperking van dit onderzoek was dat de behandeling voor beide groepen niet gelijk was (de ‘kam’groep werd frequenter en intensiever behandeld door getrainde verpleegkundigen).
Een pilotstudie was te klein met een te groot uitvalpercentage om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van de bug-busting methode [Bingham 2000].
In onderzoek waarin de behandeling met malathion werd vergeleken met de bug-busting bleek malathion effectiever (zie onder malathion) [Roberts 2000].
Intensief kammen van nat met crèmespoeling behandeld haar met een luizen- en netenkam is dus mogelijk effectief voor de behandeling van hoofdluis maar dit is nog niet onomstotelijk aangetoond. Het succes van deze behandeling is sterk afhankelijk van de motivatie van de patiënt en verzorgers en de bereidheid tijd te reserveren voor het kammen en zal groter zijn in gebieden waar resistentie voor pediculicide middelen hoog is. Voordeel van de behandeling is dat resistentie ontwikkeling wordt voorkomen. Belangrijk nadeel van de behandeling is het frequent intensief kammen vooral indien meerdere gezinsleden zijn besmet [Burgess 2005a]. Het LCI adviseert in het gereviseerde hoofdluis protocol een aangepaste nat-kam methode als eerste behandelingsstap waarbij het haar dagelijks wordt gekamd met een netenkam. De onder beleid beschreven nat-kam methode is hierop gebaseerd.
Noot 6:Op basis van de bevinding dat hoofdluizen en neten verwarming met lucht met een temperatuur van 50 tot 55° C gedurende 1½ tot 5 minuten niet overleven werd een vergelijkend onderzoek bij 169 kinderen met hoofdluis gedaan. Na eenmalige behandeling met warme lucht met een verschillend type droger was de luizensterfte 10 tot 80%. Het aantal uitgekomen eitjes was na behandeling lager dan voor de behandeling en het verschil varieerde afhankelijk van de gevolgde methode van 19 tot 72%. Met een speciaal voor de luizenbestrijding ontwikkeld apparaat (de ‘Lousebuster’) werden de beste resultaten bereikt. In follow-up onderzoek genazen tien van de elf patiënten één week na behandeling met dit apparaat [Goates 2006]. Met het oog op de methodologische beperkingen (randomisatie en blindering van de onderzoeker niet beschreven en geen placebogroep) en het beperkt aantal patiënten is een oordeel over de effectiviteit niet mogelijk en wordt behandeling met een haardroger niet aanbevolen.
Noot 7:MALATHION
Werking Malathion is een cholinesterase-remmer met insecticide en ovicide (netendodende) werking. Malathion wordt door de intacte huid voor 10 tot 24% geresorbeerd, maar wordt bij de mens vrij snel ontleed zodat het zich niet in de weefsels ophoopt [Chosidow 2000]. Malathion is als zelfzorgmiddel beschikbaar als een 0,5%-lotion en 1%-shampoo.
Werkzaamheid In een systematische review wordt een RCT (n=112) beschreven waarin het effect van eenmalige applicatie van malathion met placebo werd vergeleken Na 7 dagen was respectievelijk 95% en 45% van de patiënten genezen (NNT 2, 95%-BI 1-3). Een vergelijkbaar resultaat ten gunste van malathion werd gevonden in een RCT waarin malathion met phenothrine werd vergeleken. In dit laatstgenoemde onderzoek werd het effect mogelijk vertekend door aanvullende maatregelen van de ouders en resistentie voor pyretroïden [Burgess 2005a].
Uit een pragmatisch RCT (n=81) waarbij ouders of verzorgers de behandeling thuis zelf uitvoerden kwam naar voren dat tweemalige applicatie van een 0,5%-malathion-lotion met een interval van 7 dagen, vergeleken met de nat-kam methode (Bug-busting’), tweemaal zo effectief is: 78 versus 38% genezing. Beperking van het onderzoek was dat er weinig controle was op de wijze van behandeling door ouders of verzorgers [Roberts 2000].
In een enkelblinde RCT in Florida werd het effect van 0,5% malathion lotion (n=44) vergeleken met 1% permetrine lotion (n=22). Beide middelen werden eenmalig aangebracht; malathion werd na 20 minuten uitgewassen en permetrine na 10 minuten. Na 8 dagen werd in de malathion-groep en permetrine-groep respectievelijk 20% en 41% opnieuw behandeld in verband met de aanwezigheid van luizen. Na 15 dagen was de genezing in de malathion-groep 98% en de permetrine-groep 55% (p<0,0001). De auteurs concluderen dat de effectiviteit van permetrine mogelijk is verminderd door de toegenomen resistentie [Meinking 2004].
Malathion is een effectief middel voor de behandeling van hoofdluis. Nadeel van het middel is de onaangename geur.
Bijwerkingen Huidirritatie, overgevoeligheid en sensibilisering zijn mogelijk. Cave intoxicatie door abusievelijke orale inname. De geur is onaangenaam.
Aandachtspunten De lotion moet gedurende acht tot twaalf uur inwerken voordat het verwijderd mag worden (hoewel in het onderzoek van Meinking ook goede resultaten werden bereikt indien het middel na 20 minuten werd uitgespoeld). De shampoo moet na vier tot vijf minuten worden uitgespoeld en tweemaal achtereen worden aangebracht
Omdat malathion door chloor wordt geïnactiveerd wordt zwemmen in chloorwater tot een dag na behandeling ontraden. Dit advies wijkt af van het advies in de bijsluiter waarin een termijn van één week niet zwemmen in chloorwater wordt vermeld. Voor het laatstgenoemde advies werd echter geen onderbouwing gevonden. Vermijd contact met de ogen, de slijmvliezen en huidlaesies. Na de behandeling geen hoofddoek gebruiken omdat dit de resorptie zou kunnen verhogen. Geen haardroger gebruiken en niet bij open vuur komen.
Gebruik bij kinderen onder de zes maanden wordt afgeraden [Chosidow 2000].
Noot 8:PERMETRINE
Werking Permetrine is een synthetisch derivaat van de natuurlijke pyretrinen dat luizen, mijten en neten doodt door aantasting van het zenuwstelsel van de parasieten. Door de huid wordt nog geen 2% van de permetrine geresorbeerd. Intoxicatie is niet erg waarschijnlijk omdat permetrine in het lichaam snel wordt omgezet in niet-toxische metabolieten die met de urine worden uitgescheiden. Permetrine is als zelfzorgmiddel beschikbaar als een 1%-lotion en als een 5%-crème.
Werkzaamheid In een RCT was na eenmalige toepassing van permetrine gedurende tien minuten (bij beoordeling na 14 dagen) 97% van de patiënten genezen vergeleken met 8% in de placebogroep (OR 36, 95%-BI 13-96) [Burgess 2005a].
In een systematische review werd, op grond van twee onderzoeken waarin permetrine met lindaan shampoo werd vergeleken, geconcludeerd dat de behandeling met permetrine na 14 dagen effectiever was (OR voor niet genezen met lindaan 15,2, 95%-BI 8-29) [Vander Stichele 1995]. In een onderzoek waarin permetrine werd vergeleken met malathion bleek het gebruik van malathion effectiever te zijn (zie voor beschrijving van onderzoek onder werkzaamheid van malathion) [Meinking 2004].
Bijwerkingen Tijdelijke verergering van de jeuk en branderig erytheem van de huid komen voor.
Contra-indicaties Overgevoeligheid voor pyretroïden, pyretrinen of isopropanol (lotion).
Aandachtspunten Het middel moet gedurende 10 tot 30 minuten inwerken, waarna het uitgewassen wordt. Contact met ogen, slijmvliezen en huidlaesies vermijden. Geen haardroger gebruiken en niet bij open vuur komen. Na orale inname bestaat bij kinderen kans op alcoholintoxicatie vanwege het isopropanolgehalte.
Noot 9:OVERIGE MIDDELEN
Dimeticon is een polysiloxaan in alcohol basis die mogelijk door afsluiting van vitale lichaamsopeningen van de luis een pediculicide werking heeft. In een enkelblind gerandomiseerd onderzoek (n=253) bleek dimeticon even effectief als phenothrine (een pyretroïd) voor de behandeling van hoofdluis [Burgess 2005b].
In onderzoek (n=198) naar de effectiviteit van citronella haar lotion versus placebo werd in de eerste groep minder luizen gevonden (15% versus 55% p<0,0001). 4% van de kinderen vonden de lucht onaangenaam en 1% had hinder van irritatie door de citronella lotion [Mumcuoglu 2004].
In een review wordt één RCT beschreven waarin geen verschil in effectiviteit werd gevonden tussen driemaal met een tussenpose van 5 dagen behandelen met een combinatie van oliën (kokosnoot, anijs en ylang-ylang) en tweemaal sprayen met een combinatie preparaat van malathion, permetrine en piperonyl butoxide met een tussenpose van tien dagen [Burgess 2005a]. Omdat de effectiviteit van bovengenoemde middelen onduidelijk is en de ervaring (met dimeticon) beperkt is wordt het gebruik van deze middelen niet aanbevolen.
Omdat resistentie voor lindaan frequent voorkomt en lindaan niet voor de indicatie hoofdluis is geregistreerd heeft lindaan geen plaats in de behandeling van hoofdluis.
Ivermectine is bij orale en lokale toediening werkzaam tegen hoofdluis maar is hiervoor niet in Nederland geregistreerd. Het wordt daarom niet aanbevolen.
Voorts worden middelen genoemd zoals plantaardige oliën, azijn, mayonaise, keroseen en petroleum waarvan de effectiviteit en veiligheid in vivo echter niet goed is onderzocht. Gebruik van deze middelen wordt ontraden [Bijl 2002, Takano-Lee 2004].
Noot 10:De hoge genezingspercentages van onder andere permetrine en malathion zijn vooral gebaseerd op onderzoeken in derdewereldlanden, waar zich nog nauwelijks resistentie ontwikkeld heeft [Dodd 2001]. In westerse landen zoals Engeland, Frankrijk, Denemarken en de Verenigde Staten is de resistentie van luizen voor permetrine, de pyretrinen en malathion toegenomen [Chosidow 2000, Kristensen 2006, Downs 1999]. Nederlandse cijfers over resistentie ontwikkeling zijn niet bekend maar het aantal meldingen van therapiefalen lijkt toe te nemen. In hoeverre dit is te wijten aan resistentie voor het gebruikte middel of komt door andere oorzaken (onjuiste diagnose, onjuist gebruik, herbesmetting) is onduidelijk [Bijl 2002].
Noot 11:In een enkelblinde RCT (n=95) werd geen significant verschil gevonden in genezing van patiënten die naast behandeling met 1% permetrine wel of niet dagelijks de haren met een netenkam kamden (respectievelijk 73 en 78% na 15 dagen) [Meinking 2002]. Hoewel de effectiviteit van het dagelijks kammen naast behandeling met pediculicide middelen niet is aangetoond kan het zinvol zijn om nog aanwezige niet gedode luizen of neten te verwijderen. Een week na (de laatste) behandeling kan met kammen ook worden gecontroleerd of de behandeling succesvol is geweest.
Noot 12:De redenen van een falende behandeling zijn afkomstig van een overzichtsartikel [Chosidow 2000].
Noot 13: Als medicamenteuze behandeling tijdens zwangerschap of lactatie noodzakelijk is wordt de voorkeur gegeven aan permetrine, hoewel er geen epidemiologische onderzoeken zijn. De absorptie en toxiciteit zijn gering. Malathion is tweede keus middel tijdens lactatie: bij herhaald gebruik kort na elkaar zou meer malathion in de borstvoeding terecht kunnen komen [De Gier 2006, Van Loenen 2007].