Pruritus ani

Farmacotherapeutische richtlijn

M.M. Verduijn, H. Folmer, L.W. Draijer

Eerste herziening 2008

Belangrijkste wijzigingen

INLEIDING

Pruritus ani of perianale jeuk is een symptoomdiagnose waarmee jeuk rond de anus aangeduid wordt. De jeuk kan zich uitbreiden tot het hele perianale gebied. Door krabben kan er een traumatische dermatitis ontstaan met toename van irritatie en jeuk. Het is belangrijk om aandoeningen op te sporen die met pruritus ani gepaard kunnen gaan, zoals fissura ani, hemorroïden, dermatomycose of een worminfectie. Bij een kwart van de patiënten wordt echter geen duidelijke oorzaak gevonden. Pruritus ani kan recidiveren en multifactorieel bepaald en lastig te behandelen zijn.

Voor de diagnostiek en behandeling van fissura ani, hemorroïden en proctitis wordt verwezen naar de NHG-Standaard Rectaal bloedverlies die begin 2009 zal verschijnen.

ACHTERGRONDEN

Epidemiologie 

De incidentie van pruritus ani (ICPC-code D05) in de huisartsenpraktijk bedraagt 1 per 1000 patiënten per jaar, waarvan 60% mannen en 40% vrouwen. De incidentie is het hoogst tussen de 45 en 64 jaar. De prevalentie bedraagt 2,6 per 1000 patiënten per jaar. De cijfers in de algemene populatie zullen hoger liggen omdat niet iedereen met deze klacht een huisarts zal bezoeken.1)

Etiologie, pathogenese en natuurlijk beloop 

Bij ongeveer een kwart van de patiënten is pruritus ani idiopathisch. Door jeuk (en krabben) ontstaat (chronische) irritatie, beschadiging en ontsteking van de huid rond de anus. Een vochtige huid kan door maceratie de irritatie en infectie bevorderen. Het gevaar van maceratie van de huid kan versterkt worden door occlusie van de anale huid, zoals bij gebruik van vaseline.

Bij kinderen zijn oxyuren (Enterobius vermicularis) de meest voorkomende oorzaak; de jeuk komt dan vooral ’s nachts en bij defecatie voor (zie NHG-Farmacotherapeutische richtlijn Worminfecties). Ook bij volwassenen komen oxyuren voor. Bij kinderen (tussen 6 maanden en 10 jaar) kan de jeuk ook veroorzaakt worden door perianale streptokokkendermatitis (impetigo).

Bij volwassenen is een dermatomycose (veelal een candida-infectie), al dan niet uitgelokt door fecale verontreiniging, een regelmatig voorkomende oorzaak. Voorts kunnen hemorroïden, fissura ani, fistels en locale irritatie door feces (bijvoorbeeld door diarree of door ‘fecal soiling’ zoals bij incontinentie bij ouderen, kinderen of bij volwassenen met een verstandelijke beperking), door zeep, (vochtig) toiletpapier, fluor en urine-incontinentie een rol spelen. Ook wordt ontoereikende of juist overmatige anale hygiëne wel beschreven als etiologische factor. Tevens kan er sprake zijn van een combinatie van factoren die zorgen voor (het in stand houden van) de jeuk.

Minder frequent voorkomende oorzaken zijn atopische en seborroïsche dermatitis, psoriasis en (contact)eczeem. Zelden voorkomende oorzaken waarbij pruritus ani als primaire klacht gepresenteerd wordt, zijn proctitis, inflammatoire darmziekten, (seksueel overdraagbare) infecties, erythrasma, lichen sclerosus, diabetes mellitus, ziekte van Paget (een zeldzame vorm van huidkanker die er uitziet als een rode, ontstoken, vocht afscheidende huidvlek) en tumoren. Warmte, transpiratie en lang zitten kunnen (vooral bij adipositas) de klachten verergeren.2)

Voedingsmiddelen zijn vrijwel nooit de oorzaak van pruritus ani. Lokaal gebruik van corticosteroïden rond de anus kan sneller dan bij toepassing elders op de huid zorgen voor atrofie en maceratie, en daardoor pruritus ani veroorzaken of verergeren. Rond de anus kan door warmte en transpiratie een soort occlusie-effect optreden. Bij het Nederlands Bijwerkingencentrum Lareb is pruritus ani vooral gemeld als vermoede bijwerking na gebruik van corticosteroïden en antibiotica.3) Pruritus ani recidiveert regelmatig. Er zijn patiënten die jarenlang klachten houden.

DIAGNOSTIEK

Anamnese 

De huisarts vraagt naar:

Lichamelijk onderzoek 

Inspecteer de hele perianale regio met goede belichting (kinderen in rug- of zijligging met opgetrokken knieën, volwassenen in zijligging met opgetrokken knieën, patiënt kan zelf helpen bij het spreiden van de billen). De huisarts let hierbij op de kleur en soort huidafwijkingen en op de aanwezigheid van vocht, slijm, bloed, pus en feces. Let verder op de eventuele aanwezigheid van oxyuren, hemorroïden, anale fissuren en fistels.

Aanvullend onderzoek 

Aanvullend onderzoek is in het algemeen niet noodzakelijk. Overweeg bij twijfel of vermoeden van andere oorzaken een rectaal toucher (zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies).

Evaluatie/differentiaaldiagnose 

Stel de diagnose op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Differentiaaldiagnostisch komen onder andere in aanmerking:4)

Bij uitzondering komen in aanmerking:

BELEID

Zoek bij klachten van pruritus ani eerst door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek naar een onderliggende oorzaak, en behandel deze.

In de literatuur beschreven behandelopties

Vaselinecetomacrogolcrème brengt een zekere fysische barrière aan, zonder gevaar van maceratie van de huid door een afsluitende laag zoals bij gebruik van pure vaseline. De effectiviteit van kortdurend lokaal gebruik van corticosteroïden bij pruritus ani is matig onderbouwd maar wordt op basis van de farmacologische eigenschappen toch geadviseerd.

Waarschijnlijk gunstig effect en klein risico op bijwerkingen:

Effectiviteit onduidelijk en risico op bijwerkingen:

Preventie, voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen 

Overweeg de volgende adviezen: zorg voor een adequate toilethygiëne met een droge perianale omgeving. Bij lokale roodheid alleen water en geen zeep gebruiken. Ontraad gebruik van vochtige doekjes, geparfumeerd toiletpapier en perianale zelfmedicatie vanwege de kans op een contactallergische reactie. Probeer krabben te vermijden.

Medicamenteuze therapie 

Behandel zo mogelijk de gevonden oorzaak van de jeuk. Geef bij dermatomycosen gedurende twee tot maximaal zes weken 1-2 dd een lokaal antimycoticum zoals miconazolcrème (zie NHG-Standaard Dermatomycosen). Geef bij locale impetigo totdat genezing is bereikt 3 dd fusidinezuurcrème gedurende maximaal twee weken (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties).

Overweeg bij het ontbreken van een behandelbare oorzaak op proef (als ‘stap 0’) het gebruik van vaselinecetomacrogolcrème of zinksulfaatvaselinecrème 0,5% FNA 1-2 dd (en na de ontlasting) om de conditie van de plaatselijke huid op peil te houden.

Geef bij aanhoudende jeuk als ‘stap 1’ hydrocortisonvaselinecrème 1% FNA (2-3 dd dun aanbrengen) totdat de klachten over zijn en maximaal gedurende twee weken. Overweeg alleen bij aanhoudende jeuk en onvoldoende effect van hydrocortisonvaselinecrème kortdurend gebruik van triamcinolonacetonidecrème 0,1% FNA (2 dd dun, maximaal twee weken). Omdat corticosteroïden in dit huidgedeelte versterkt penetreren (occlusie-effect) en zelf ook weer sensibilisatie van de anale huid kunnen geven, wordt terughoudend gebruik van corticosteroïden geadviseerd.

De behandeling met corticosteroïdcrème kan desgewenst gecombineerd of afgewisseld worden met het gebruik van vaselinecetomacrogolcrème of zinksulfaatvaselinecrème (1-2 dd). De basis van deze crèmes is een vetcrème die de huid niet afsluit en gemakkelijk te verwijderen is, en daardoor geschikt is voor perianaal gebruik.

Totstandkoming

De NHG-Farmacotherapeutische richtlijnen zijn zonder ondersteuning van een werkgroep en met een beperkte commentaarronde tot stand gekomen. De gegevens in de paragrafen ‘Achtergronden’ en ‘Diagnostiek’ zijn voornamelijk ontleend aan bestaande richtlijnen, overzichtsartikelen en leerboeken. Het farmacotherapeutisch beleid is zoveel mogelijk gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijke onderzoeksartikelen (systematische reviews, meta-analyses en RCT’s).

Commentaar is ontvangen van het CVZ en het WINAp. Vermelding als referent betekent niet dat de referent de Farmacotherapeutische richtlijn inhoudelijk op elk detail onderschrijft.

In juni 2008 werd de richtlijn geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

Noten

Literatuur