Auteurs: Draijer LW, Kolnaar BGM, Bouma M, Eizenga WH. Huisarts Wet 2005;48(6):295-303.

Inleiding

De huisarts biedt regelmatig hulp in spoedeisende situaties waarbij een patiënt acute, ernstige klachten heeft of in levensgevaar verkeert. In die situaties is, naast andere maatregelen, toediening van één of meer snelwerkende geneesmiddelen noodzakelijk om (pijn)klachten te verminderen of eventuele stoornissen van vitale functies te herstellen. De huisarts moet daarom tijdens zijn werk direct over deze geneesmiddelen kunnen beschikken.

In 1993 verscheen de NHG-bouwsteen De uitrusting van de huisarts onderweg. Hierin werd onder meer een advies opgenomen voor de inhoud van het geneesmiddelenetui.¹ Na ruim tien jaar is een herziening van dit advies noodzakelijk.

In deze NHG-Farmacotherapeutische Richtlijn zijn richtlijnen opgesteld voor de medicamenteuze behandeling in spoedeisende situaties en voor de samenstelling van de geneesmiddelenvoorraad in de visitetas en de huisartsenpraktijk. Tevens worden enkele praktische adviezen geformuleerd om de houdbaarheid van de geneesmiddelen in de visitetas en de praktijk te waarborgen en te controleren. Aanbevelingen voor de toediening van zuurstof en infuusvloeistoffen vallen buiten het bestek van deze richtlijn.

Indicaties en geneesmiddelen

De wijze waarop de werkgroep een overzicht van spoedeisende indicaties en de daarbij behorende medicamenteuze richtlijnen heeft samengesteld en opgesteld, wordt beschreven in noot 2.²

Hieronder volgen per indicatie richtlijnen voor de medicamenteuze behandeling. Indien voor een indicatie een recente NHG-Standaard beschikbaar is, wordt voor de verantwoording naar die standaard verwezen. Daar waar dit niet het geval is, wordt de verantwoording van de gemaakte keuzes in de noten beschreven. De indicaties zijn zo veel mogelijk per orgaansysteem (tractus circulatorius, tractus respiratorius, CZS, overig) en in alfabetische volgorde weergegeven.

Een overzicht van de indicaties met de bijbehorende geneesmiddelen is te vinden in tabel 1 Spoedeisende indicaties, geneesmiddelen en doseringsadvies. De tabel bevat gegevens over dosering, farmacokinetiek (zoals snelheid en duur van de werking), contra-indicaties, bijwerkingen, interacties en andere relevante aandachtspunten.³

Geneesmiddelen die de huisarts waarschijnlijk zeer zelden zal gebruiken, worden genoemd in de paragraaf Optionele middelen.

Acuut coronair syndroom

Geef bij pijn één puf nitroglycerinespray (0,4 mg/dosis) of een tablet isosorbidedinitraat 5 mg sublinguaal en herhaal dit bij aanhoudende pijnklachten iedere vijf minuten, tot een maximum van totaal drie doses. Contra-indicatie voor dit beleid is een systolische bloeddruk <90 mmHg in combinatie met een hartfrequentie <50 slagen per minuut.

Geef bij pijn en onvoldoende reactie op nitraten, of als deze gecontraïndiceerd zijn, zo nodig morfine 5-10 mg of fentanyl 0,05 mg, beide langzaam intraveneus toe te dienen.

Geef patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken (ook degenen die cumarinederivaten gebruiken) acetylsalicylzuur in een oplaaddosis van minimaal 160 mg (en ten hoogste 320 mg) per os (bijvoorbeeld 2 tabletten van 80 mg, of 300 mg carbasalaatcalcium).

Geef bij bradycardie (<50 slagen per minuut) en hypotensie 0,5 mg atropine intraveneus.⁴

Acuut hartfalen

Geef nitroglycerinespray (0,4 mg/dosis) twee pufjes kort achtereen, of een tablet isosorbidedinitraat 5 mg sublinguaal, herhaal dit zo nodig na twee tot vijf minuten. Geef geen nitraat bij een systolische tensie lager dan 90 mmHg.

Geef bij tekenen van vochtretentie (zoals reutelen, crepiteren) een lisdiureticum, bijvoorbeeld 40 mg furosemide intraveneus of, indien de patiënt al een lisdiureticum gebruikt, 80 mg intraveneus. Geef 120 mg als bekend is dat de nierfunctie verminderd is.

Als ondanks deze behandeling ernstige dyspnoe of agitatie blijft bestaan, kan toediening van 5 mg morfine langzaam intraveneus worden overwogen.⁵

Ernstige dyspnoe bij astma of COPD

Bij volwassenen

Geef een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum, bijvoorbeeld salbutamol (dosisaërosol) 100 mcg via een inhalatiekamer vier tot tien inhalaties (één puf per keer in inhalatiekamer, vijfmaal laten inademen). Indien inhalatie niet mogelijk is, kan 0,5 mg salbutamol subcutaan worden toegediend. Herhaal bij onvoldoende verbetering de inhalaties na enkele minuten of geef bij geen verbetering ipratropiumbromide (twee tot vier pufs, één puf per keer).⁶

Astma bij kinderen

Geef een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum, bijvoorbeeld salbutamol (dosisaërosol) 100 mcg vier pufs kort na elkaar (één puf per keer in inhalatiekamer, vijfmaal laten inademen). Herhaal bij onvoldoende verbetering de inhalaties na enkele minuten.⁷

Ernstige dyspnoe in de palliatieve zorg

Bij ernstige dyspnoe in de terminale fase, die met andere middelen of interventies niet is te verhelpen (refractair), kan parenterale toediening van morfine verlichting geven. Morfine wordt toegediend in een dosering van 2,5-5 mg (subcutaan, intraveneus of intramusculair) of opgehoogd met een dosis van 15% van de bestaande 24-uursdosering.

Alleen wanneer de patiënt naar verwachting snel zal overlijden door verstikking, bijvoorbeeld als gevolg van een massale longbloeding bij een bronchuscarcinoom, is diepe sedatie mogelijk door toediening van midazolam om daarmee het lijden te verlichten. Geef 10-15 mg midazolam subcutaan, intramusculair, of eventueel iedere twee minuten 5 mg langzaam intraveneus totdat sedatie wordt bereikt. De huisarts houdt er rekening mee dat vooral bij intraveneuze toediening ademhalingdepressie of apnoe kan optreden.

Indien er in de loop van een ongeneeslijke ziekte een reële kans op verstikking ontstaat, is het raadzaam ervoor te zorgen dat de benodigde medicatie bij de patiënt aanwezig is.⁸

Pseudo-kroep

Bij ernstige pseudo-kroep verwijst de huisarts het kind met spoed naar de kinderarts. Bij matig ernstige pseudo-kroep met tekenen van verhoogde ademarbeid, zoals tachypnoe, intercostale intrekkingen, neusvleugelen én stridor in rust, wordt een eenmalige toediening van corticosteroïden aanbevolen. De huisarts heeft de keuze uit orale of (bij braken) intramusculaire toediening (bijvoorbeeld dexamethason 0,15 mg/kg lichaamsgewicht).

Een andere mogelijkheid is toediening per inhalatie. Geef vijf tot tien pufjes van een corticosteroïd per dosisaërosol, één puf per keer in voorzetkamer, bij baby’s en peuters eventueel met behulp van een masker.⁹

Angst en agitatie bij een acute psychose of delier

Geef bij een acute psychose die gepaard gaat met hevige angst en agitatie haloperidol 5-10 mg intramusculair, zo nodig na dertig minuten herhalen. Bij onvoldoende remming van de angst en agitatie kan zo nodig lorazepam 1-2 mg of diazepam 10 mg per os worden toegevoegd. Indien orale toediening niet mogelijk is, is toediening van clorazepinezuur 40 mg intramusculair (20 mg bij ouderen of bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen) een alternatief.¹⁰

Geef bij een delier bij ouderen in crisissituaties (hevige angst en onrust) 2,5 mg haloperidol intramusculair, zo nodig na dertig minuten herhalen.¹¹

Patiënten met een alcohol- of benzodiazepineonttrekkingsdelier worden indien mogelijk oraal behandeld met lorazepam (1-2 mg), oxazepam (25-50 mg) of chloordiazepoxide (25 mg).^12,13 Als bij een alcoholonttrekkingsdelier met extreme angst of onrust orale toediening van een benzodiazepine niet mogelijk is, is intramusculaire toediening van 40 mg clorazepinezuur (20 mg bij ouderen of bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen) een geschikt alternatief.¹⁴

Bij het gebruik van antipsychotica kan in zeldzame gevallen een acute dystonie ontstaan. De dystonie is herkenbaar aan scheefstand van het hoofd, dysartrie, slikstoornissen, kaakklem en dwangstand van de ogen. Deze toestand kan zeer beangstigend en levensbedreigend zijn. Een acute dystonie wordt behandeld met biperideen 2,5-5 mg intramusculair of (langzaam) intraveneus, indien nodig na dertig minuten herhalen.¹⁵

Epileptisch insult

Meestal zal een epileptisch insult binnen vijf minuten spontaan eindigen. Bij insulten die langer duren, moet medicamenteuze behandeling worden gestart ter voorkoming van een (refractaire) status epilepticus. De eerste stap is rectale toediening van 10 mg diazepam (kinderen <1 jaar 0,5 mg/kg lichaamsgewicht, 1 tot 3 jaar 5 mg, ≥ 3 jaar 10 mg), zo nodig na tien minuten herhalen bij onvoldoende effect.

Indien het insult voortduurt, dient de huisarts (indien mogelijk) diazepam langzaam intraveneus toe; volwassenen 10 mg; kinderen <10 jaar 5 mg, <5 jaar 0,25 mg/kg lichaamsgewicht.

Indien intraveneuze toediening niet mogelijk is, is toediening van 10 mg midazolam intramusculair (kinderen 0,1 mg/kg lichaamsgewicht) een alternatief.¹⁶ De huisarts is erop bedacht dat midazolam en diazepam ademhalingsdepressie kunnen veroorzaken.

Het hierboven beschreven beleid is ook van toepassing bij patiënten bij wie een insult ontstaat door alcoholonttrekking en bij een epileptisch insult tijdens de zwangerschap.

Koortsconvulsie

Geef rectaal diazepam (als rectiole) indien de convulsie nog voortduurt; zo nodig herhalen.

Dosering: kinderen <1 jaar 0,5 mg/kg lichaamsgewicht, 1-3 jaar 5 mg, ≥3 jaar 10 mg diazepam rectaal, zo nodig na tien minuten herhalen.¹⁷

Opiaatintoxicatie

Een opiaatintoxicatie is herkenbaar aan de aanwezigheid van ademhalingdepressie, miosis, verminderd bewustzijn, bradycardie en hypotensie. Ter behandeling van de intoxicatie wordt 0,2 mg naloxon intraveneus toegediend. Op geleide van het herstel van de ademhaling (streefwaarde ademfrequentie >10 per minuut) wordt via een waaknaald de toediening zo nodig iedere twee tot drie minuten driemaal herhaald.¹⁸ De werking treedt snel in en houdt, afhankelijk van de dosis, meestal één tot vier uur aan. Na verbetering van het klinische beeld blijft controle en observatie van de patiënt noodzakelijk. Omdat de meeste opioïden (zoals methadon) een langere werkingsduur hebben, is herhaalde toediening van naloxon nodig om terugkeer van de intoxicatieverschijnselen te voorkomen.

Bij een patiënt die chronisch opiaten gebruikt, kan naloxon onmiddellijk in aansluiting aan intraveneuze toediening leiden tot acute ontwenningsverschijnselen (onrust, braken, hypertensie , tremoren, tachycardie, hevig transpireren). Vanwege de kans op braken is aandacht voor het vrijhouden van de ademhalingsweg dan ook gewenst. Bij ernstige cardiovasculaire aandoeningen is extra voorzichtigheid geboden.

Acute pijn

Bij patiënten met acute hevige pijn, zoals die kan vóórkomen na een trauma, kan in afwachting van verdere specialistische behandeling intraveneuze of (indien intraveneuze toediening niet mogelijk is) intramusculaire toediening van fentanyl (0,05 mg; kinderen 0,001 mg/kg lichaamsgewicht) worden overwogen. Dit middel heeft een beperkte werkingsduur van dertig tot zestig minuten, zodat een mogelijke interferentie met verdere diagnostiek niet waarschijnlijk is.

Over de mogelijk nadelige invloed van pijnstilling bij een acute buik op de latere diagnostiek na verwijzing naar de kliniek zijn de meningen verdeeld.¹⁹ Zeker in gebieden met een lange aanrijtijd naar het ziekenhuis is pijnstilling bij een patiënt met hevige pijn te overwegen. Het is zinvol daarover regionale afspraken te maken; bij het ontbreken van dergelijke afspraken kan eventueel worden overlegd met de specialist naar wie de patiënt wordt verwezen.²⁰

Geef bij hevige koliekpijn (galsteen-, niersteenkoliek) diclofenac 75 mg intramusculair (of 100 mg rectaal, maximaal 200 mg per 24 uur). Op grond van de snelheid waarmee de werking van diclofenac intreedt, verdient intramusculaire toediening de voorkeur boven rectale toediening. Geef bij onvoldoende effect morfine, 10 mg subcutaan of intramusculair.²¹

Bij hevige (doorbraak)pijn in de palliatieve zorg is toediening van 10 mg morfine (of 15% van de bestaande dagdosis morfine) subcutaan, intramusculair of intraveneus aangewezen.²²

Anafylactische reactie

Bij een lichte gegeneraliseerde anafylactische reactie met alleen jeuk en/of urticaria geeft de huisarts clemastine 2 mg intramusculair.²³

Bij een ernstige anafylactische reactie, met naast urticaria en angio-oedeem ook stridor, dyspnoe en/of shock, is toediening van epinefrine (= adrenaline) intramusculair de eerste stap (zie voor de dosering tabel 1). Bij onvoldoende effect kan de toediening na tien tot vijftien minuten worden herhaald. Bij patiënten die niet herstellen na (herhaalde) intramusculaire toediening en in kritieke situaties bij patiënten in diepe shock is, na het inbrengen van een waaknaald (indien mogelijk), langzame intraveneuze toediening van 0,1 mg epinefrine aangewezen, 0,02 mg per minuut, van een 0,1 mg/ml oplossing. Hiervoor wordt een ampul van 1 mg/ml verdund met 9 ml fysiologisch zout. De medicatie wordt zo nodig elke vijf tot tien minuten herhaald.²⁴

Bij reacties waarbij alleen sprake is van bronchospasme of waarbij dit na hemodynamisch herstel persisteert, wordt 100 mcg salbutamol (volwassenen vier tot tien inhalaties; kinderen vier inhalaties) met behulp van een voorzetkamer toegediend.

Aanvullend wordt clemastine 2 mg intramusculair of (langzaam) intraveneus gegeven (kinderen 0,025 mg/kg lichaamsgewicht intramusculair).²⁵

Ter voorkoming van een late reactie en ter bestrijding van de symptomen van een ernstige reactie wordt een corticosteroïd gegeven, bijvoorbeeld dexamethason 5 mg (kinderen 0,15 mg/kg lichaamsgewicht) intramusculair.²⁶

Hypoglykemie

Geef bij een hypoglykemie, die wordt gekenmerkt door een bloedglucosespiegel <3,5 mmol/l, een koolhydraatrijke drank met ten minste 30 gram suiker. Als de patiënt door een verlaagd bewustzijn niet tot drinken in staat is, geeft de huisarts 20-40 ml van een (40-50%) glucoseoplossing intraveneus; kinderen 0,5 g/kg lichaamsgewicht.²⁷ Indien de patiënt te onrustig is voor intraveneuze toediening van de glucoseoplossing, geeft de huisarts 1 mg glucagon subcutaan of intramusculair; kinderen <25 kg 0,5 mg intramusculair.

Nadat de patiënt weer tot bewustzijn is gekomen (binnen twee tot drie minuten na glucosetoediening, binnen vijftien minuten na glucagoninjectie) wordt alsnog koolhydraatrijke voeding gegeven.²⁸

Bij behandeling van diabetes mellitus met langwerkende sulfonylureumderivaten, zoals glibenclamide, is de huisarts erop bedacht dat de hypoglykemie binnen enkele uren kan recidiveren.

Optionele middelen

Oxytocine

De medicamenteuze behandeling van fluxus postpartum of haemorrhagia postpartum (HPP), gedefinieerd als bloedverlies van meer dan 1000 ml/24 uur, of van dreigende HPP, bestaat uit toediening van oxytocine intramusculair of intraveneus.²⁹

Dosering: 2-5 IE oxytocine intramusculair, zo nodig herhalen, of 2-5 IE oxytocine intraveneus via druppelinfuus: 5 IE toevoegen aan 500 ml (0,9 NaCl of 5% glucose) infusievloeistof.

Butylscopolamine

In de palliatieve zorg kan aan patiënten met een ileus waarvoor geen behandeling meer mogelijk is, butylscopolamine worden toegediend ter vermindering van de pijnklachten en de misselijkheid.³⁰

Dosering: 20 mg intramusculair of (langzaam) intraveneus.

Metoclopramide

In regio’s waar huisartsen een actieve rol spelen bij de opvang van traumapatiënten kan, naast geneesmiddelen voor effectieve pijnstilling zoals morfine en fentanyl, ter bestrijding van misselijkheid en braken ook metoclopramide nuttig zijn.³¹

Dosering: 10 mg intramusculair of intraveneus; kinderen 0,1 mg/kg lichaamsgewicht.

Houdbaarheid en onderhoud van het geneesmiddelenetui

Door temperatuurschommelingen in de auto is het vaak niet goed mogelijk aan de vereiste bewaarcondities van geneesmiddelen te voldoen. Als gevolg daarvan is de werkzaamheid van het geneesmiddel tot de vermelde expiratiedatum niet gegarandeerd. Een praktisch en veilig advies is om de visitetas niet in de auto te laten staan en de geneesmiddelen éénmaal per jaar te vernieuwen, bij voorkeur na de zomer. Uiteraard zijn op deze algemene regel uitzonderingen te bedenken, bijvoorbeeld wanneer de visitetas uitsluitend in een auto met airco wordt vervoerd en de geneesmiddelen tussentijds op een donkere, droge en koele plaats worden bewaard. Het is raadzaam bij de aflevering van het geneesmiddel de expiratiedatum op een (bijgevoegd) geneesmiddelenoverzicht te noteren en ten minste tweemaal per jaar de inhoud van het ampullenetui te (laten) controleren.³²

Onder ongunstige omstandigheden en door de snelheid waarmee men moet werken, kan tijdens de voorbereiding voor toediening een ampul worden verspeeld. Het is aan te bevelen van elke ampul minstens twee stuks mee te nemen. Hierbij moet worden opgemerkt dat voor de behandeling van een hypoglykemie bij een volwassene al minimaal twee ampullen van 10 ml glucoseoplossing nodig zijn.

Een voorbeeld van een checklist met de aanbevolen geneesmiddelen staat op de NHG-website: www.nhg.artsennet.nl .

Epiloog

In vergelijking met het advies voor de samenstelling van het geneesmiddelenetui, zoals geformuleerd in de NHG-bouwsteen De uitrusting van de huisarts onderweg en in het artikel van Kolnaar et al., zijn er enkele (kleine) veranderingen doorgevoerd [Commisie Praktijkvoering NHG 1993; Kolnaar 2000]. Dit heeft vooral te maken met de toepassing van ruimere criteria voor de selectie van spoedeisende indicaties en met vernieuwde inzichten die uit de NHG-Standaarden of uit de literatuur naar voren kwamen.

De belangrijkste wijzigingen zijn:

• Geneesmiddelen die geen plaats meer hebben, zijn het combinatiepreparaat fentanyl/droperidol (uit de handel genomen) en lidocaïne.³³

• De geneesmiddelen promethazine en ergometrine zijn in ons voorstel vervangen door respectievelijk clemastine en oxytocine op grond van een gunstiger bijwerkingenprofiel. Oxytocine heeft een betere houdbaarheid en sluit aan bij de keuze van het Landelijk Protocol Ambulancezorg.

• Toegevoegd zijn acetylsalicylzuur (tablet), lorazepam (tablet), ipratropiumbromide (dosisaërosol), midazolam (injectievloeistof) en clorazepinezuur.³⁴

• De indicaties refractaire dyspnoe en verstikking, die vóórkomen in de palliatieve zorg, zijn nieuw. De ervaring leert dat voor deze indicaties tijdens avond- of nachtdiensten een beroep op de (waarnemend) huisarts wordt gedaan. In een dergelijke situatie kan morfine het lijden van de patiënt verlichten; in zeldzame situaties kan midazolam worden gegeven.

• De (nieuwe) indicatie pseudo-kroep wordt beschreven in de NHG-Standaard Acuut hoesten.

Voor het merendeel van de farmacotherapeutische adviezen is beperkte wetenschappelijke bewijskracht gevonden. De keuze voor een bepaald preparaat wordt (ook in het buitenland) vaak bepaald door de klinische ervaring die met het middel is opgedaan en door de beschikbaarheid van het middel op de markt.

Totstandkoming

In september 2003 begon een werkgroep met de herziening van de NHG-bouwsteen De uitrusting van de huisarts onderweg. De werkgroep bestond uit de leden mevr. dr. M. Bouma, L.W. Draijer, W.H. Eizenga en dr. B.G.M. Kolnaar, allen huisarts en wetenschappelijk medewerker van het NHG, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap. In oktober 2004 werd de ontwerprichtlijn voor commentaar verzonden naar een aantal referenten. Als referent traden op: C.R. Drijver huisarts, W.L. Fraanje huisarts, mevr. M.G. van Gelderen huisarts, mevr. B. Groenendijk-Grootendorst huisarts, mevr. A. Horikx apotheker, P. Mout huisarts en wetenschappelijk medewerker van het NHG, afdeling Implementatie, mevr. M.M. Verduijn apotheker en wetenschappelijk medewerker van het NHG, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, en G.M.J. de Vries arts, Stichting Landelijke Ambulance en Meldkamer Protocollen. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de richtlijn volledig onderschrijft.

In december 2004 werd de richtlijn door de NHG-Autorisatiecommissie becommentarieerd en geautoriseerd.

Tabel 1   

Spoedeisende indicaties, geneesmiddelen en doseringsadvies.

* Waar mogelijk is de tijd waarbinnen het effect verwacht mag worden en de duur van het effect vermeld. De meeste farmacokinetische gegevens zijn vastgesteld bij gezonde vrijwilligers; bij een patiënt in een levensbedreigende situatie kan de kinetiek anders zijn.

^† Voor de behandeling met benzodiazepinen oraal kan ook voor diazepam of oxazepam worden gekozen.

Noot 1   

In de NHG-brochure wordt naast de samenstelling van het geneesmiddelenetui ook de uitrusting van de visitetas en de verlostas besproken [Commissie Praktijkvoering NHG 1993].

Noot 2   

De wijze waarop de werkgroep tot een overzicht is gekomen van spoedeisende indicaties met de daarbij toe te dienen geneesmiddelen, bestond uit een aantal stappen en komt in grote lijnen overeen met de systematiek die Kolnaar et al. hanteerden [Kolnaar 2000].

Als eerste stap inventariseerde de werkgroep uit de literatuur symptomen en aandoeningen die als spoedeisend kunnen worden aangemerkt, met inbegrip van symptomen en aandoeningen in het kader van de palliatieve en verloskundige zorg. Hiervoor werd gezocht in de bestaande NHG-standaarden en in Pubmed (met de MeSH-termen ‘Emergencies’ OR ‘First Aid’ (MeSH) AND ((general OR family OR primary) AND (care OR practice OR practitioner OR physician OR doctor)). Tevens werd gezocht in publicaties over spoedeisende of palliatieve zorg en naar relevante artikelen in Huisarts en Wetenschap, het Geneesmiddelenbulletin en het Pharmaceutisch Weekblad [Ball 2003; Keeman 1997; De Graeff 2002; Hartman 2003].

Als tweede stap selecteerde de werkgroep uit deze inventarisatie die indicaties die aan ten minste één van de volgende twee criteria voldeden:

• aandoeningen of symptomen waarbij direct of op korte termijn een levensbedreigende toestand kan ontstaan;

• aandoeningen of symptomen die direct of op korte termijn veel hinder of pijn kunnen veroorzaken.

Als derde stap werd bij de aldus verzamelde lijst van indicaties, indien voorhanden, het medicamenteuze advies van de desbetreffende NHG-standaard overgenomen, tenzij de richtlijn ouder was dan vijf jaar. Voor onderwerpen waarover geen (recente) NHG-richtlijn beschikbaar was, is in de literatuur gezocht naar toepasbare farmacotherapeutische interventies. In Pubmed werd een search uitgevoerd met de desbetreffende indicatie als MeSH-term, gecombineerd met de MeSH-termen voor spoedeisend (‘acute’, ‘emergencies’, ‘emergency treatment’) en voor farmacotherapie met de subheading ‘drug therapy’. Bij standaarden ouder dan vijf jaar werd een search uitgevoerd vanaf het jaar van publicatie van de desbetreffende standaard. Voor onderwerpen die niet in een NHG-standaard aan bod komen, werd literatuur gezocht vanaf 1966. Verder werd gezocht naar relevante artikelen in de Cochrane Library, Huisarts en Wetenschap, het Geneesmiddelenbulletin en het Pharmaceutisch Weekblad.

Als vierde stap selecteerde de werkgroep uit de aldus opgestelde lijst van toepasbare geneesmiddelen die middelen die aan vier criteria voldeden:

• de werking van het geneesmiddel treedt direct in, of een zo spoedig mogelijke toediening van het geneesmiddel is aangewezen om het gewenste effect zo snel mogelijk te bereiken;

• de huisarts kan het middel snel en veilig toedienen na zelf de noodzakelijke diagnostiek te hebben verricht;

• de werkzaamheid van het geneesmiddel is bij de spoedeisende aandoening op grond van wetenschappelijk onderzoek of op basis van klinische ervaring gebleken;

• het geneesmiddel of de afleveringsvorm is in Nederland verkrijgbaar.

Bij de geneesmiddelenkeuze speelde ook het gebruiksgemak en de houdbaarheid van het geneesmiddel in de visitetas mee.

Omdat in de spoedeisende geneeskunde samenwerking met het ambulancepersoneel van groot belang is, is rekening gehouden met de farmacotherapeutische richtlijnen van het Landelijk Protocol Ambulancezorg [Hartman 2003].

Geneesmiddelen die na stabilisatie of verbetering van de (pijn)klachten van de patiënt geïndiceerd zijn voor de vervolgbehandeling (bijvoorbeeld prednisolontabletten na de eerste behandeling van asthma bronchiale) vallen buiten het bestek van deze richtlijn.

Enkele van de indicaties die na toepassing van de selectiecriteria zijn afgevallen, zijn meningokokkensepsis en meningitis. In het Verenigd Koninkrijk adviseert de overheid huisartsen bij het vermoeden van een meningokokkeninfectie prehospitaal benzylpenicilline toe te dienen. Ook in de richtlijn voor Vlaamse huisartsen wordt dit advies gegeven. Observationele onderzoeken waarin het effect van prehospitale parenterale antibioticatoediening door de huisarts is onderzocht, leveren tegenstrijdige resultaten op; correctie voor bias was vaak niet goed mogelijk [Strang 1992; Cartwright 1992; Nørgård 2002].

In een schriftelijke reactie van 19 november 2003 liet de Nederlandse Vereniging van Kinderartsen de werkgroep weten dat zij geen plaats ziet voor het prehospitaal starten van antibiotica bij het vermoeden van meningokokkensepsis of meningitis; de Vereniging benadrukt het belang van de vroege herkenning van het ziektebeeld en het zonder uitstel insturen van de patiënt. Meer goed opgezet onderzoek is nodig om een uitspraak te kunnen doen over het nut van het direct parenteraal toedienen van antibiotica door de Nederlandse huisarts bij deze indicatie.

Noot 3   

Als bron voor de beschrijving van bijwerkingen, contra-indicaties, interacties, farmacokinetiek (werkingsduur en -snelheid) en andere relevante aandachtspunten werd gebruikgemaakt van het Informatorium Medicamentorum en het Farmacotherapeutisch Kompas [WINAp 2004; Van Loenen 2004]. De gegevens werden gedeeltelijk aangevuld met het commentaar van externe referenten.

De werkgroep vindt het belangrijk, voorzover mogelijk, de huisarts te informeren over wanneer en hoe lang er effect van de toegediende medicatie verwacht mag worden. Afhankelijk van de duur en snelheid van het te verwachten effect kan het nodig zijn de toediening van het geneesmiddel te herhalen, de gestelde diagnose te heroverwegen of te besluiten tot verdere behandeling in de kliniek. Deze gegevens zijn voorzover bekend vermeld in het overzicht van spoedeisende indicaties en geneesmiddelen. Bij de farmacokinetische parameters moet de kanttekening worden geplaatst dat deze vaak afkomstig zijn uit onderzoeken bij gezonde proefpersonen. De genoemde snelheid en duur van de werking kunnen bij een ernstig zieke patiënt afwijken.

Bijwerkingen van de toegediende medicatie kunnen soms leiden tot veranderingen in het klinische beeld of met het klinische beeld interfereren. Het is van belang dit te herkennen, zodat de medicatie bij het optreden van ernstige bijwerkingen niet wordt herhaald. In de tabel van het geneesmiddelenoverzicht worden alleen de meest relevante bijwerkingen, contra-indicaties, interacties en aandachtspunten genoemd.

Noot 4   

Zie NHG-Standaard Acuut coronair syndroom [Rutten 2003].

Noot 5   

Zie NHG-Standaard Hartfalen [Rutten 2005].

Noot 6   

In de NHG-Standaard Astma bij volwassenen: Behandeling en in de NHG-Standaard COPD: Behandeling wordt inhalatie van 4-10 pufs salbutamol 200 mcg dosisaërosol via een voorzetkamer aanbevolen. De dosisaërosol van 200 mcg/dosis is echter uit de handel genomen; salbutamol dosisaërosol van 100 mcg/dosis is wel verkrijgbaar. Er werd geen onderzoek gevonden waarin verschillende doseringen van salbutamol dosisaërosol bij acute ernstige dyspnoe bij astma of COPD met elkaar werden vergeleken. Op grond van de tijdsduur waarbinnen een effect van salbutamol kan worden verwacht en uit praktische overwegingen heeft de werkgroep voor hetzelfde aantal inhalaties gekozen en wordt, bij onvoldoende verbetering, herhaling na enkele minuten geadviseerd [Geijer 2001a; Geijer 2001b].

Noot 7   

De NHG-standaard Astma bij kinderen dateert van 1998 [Dirksen 1998]. Een recente richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Kinderartsen adviseert hetzelfde beleid [Duiverman 2003]. De werkgroep heeft op grond van de overwegingen zoals beschreven in noot 6 gekozen voor herhaling van vier inhalaties met salbutamol 100 mcg/dosis na enkele minuten indien de dyspnoe onvoldoende verbetert.

Noot 8   

Voordat de huisarts tot palliatieve farmacotherapie overgaat, moet bij spoedeisende symptomen en indicaties bij patiënten met een ongeneeslijke ziekte worden nagegaan of een oorzakelijke behandeling mogelijk en wenselijk is. Idealiter zijn door de huisarts de wensen van de patiënt en afspraken reeds genoteerd in een overdracht die bij de patiënt of op de huisartsenpost aanwezig is.

Om het risico op apnoe te verkleinen, is voor de intraveneuze toediening van midazolam voor een lagere dosering gekozen dan de dosering die in het Oncologieboek, richtlijnen palliatieve zorg wordt genoemd.Het doseringadvies is afgeleid van de doseringen die worden gebruikt bij epilepsie en in de anesthesie. Met de intraveneuze toediening van 5 mg midazolam wordt waarschijnlijk binnen enkele minuten sedatie bereikt [De Graeff 2002; Shorvon 1998].

Noot 9   

Zie NHG-Standaard Acuut hoesten [Verheij 2003].

Noot 10   

In een literatuuroverzicht komt men tot de conclusie dat bij de behandeling van acute psychosen een klassiek antipsychoticum zoals haloperidol eerste keuze is [Grootens 2003]. In diverse publicaties wordt geadviseerd bij onvoldoende remming van de agitatie door haloperidol, lorazepam toe te dienen, maar een onderbouwing hiervoor wordt niet gegeven [Heirman 2002; Frumin 1998; Hillard 1998]. Na toediening van lorazepam zal remming van de agitatie mogelijk sneller optreden dan met haloperidol alleen. In plaats van orale toediening van lorazepam kan ook worden gekozen voor diazepam, dat echter naast een anxiolytische werking mogelijk een te sterk en langdurig sederend effect heeft. In afwachting van het effect van haloperidol heeft een langwerkende (sederende) benzodiazepine waarschijnlijk geen voordelen boven een kortwerkende benzodiazepine die ook bij ouderen en patiënten met leverfunctiestoornissen veilig kan worden gebruikt (zie ook noot 12).

Voor de huisarts is de parenterale toedieningsvorm van lorazepam minder goed bruikbaar omdat de injectievloeistof gekoeld bewaard moet worden. Bij opslag buiten de koelkast is de werkzaamheid bij een temperatuur beneden 25 °C, slechts gedurende zestig dagen gegarandeerd. Clorazepinezuur is langer houdbaar (drie jaar bij bewaring <25 ^oC) en is verkrijgbaar in een poeder voor injectievloeistof en een solvens. Clorazepinezuur kan intramusculair worden toegediend; dit kan bij ernstige agitatie en onrust een voordeel zijn indien orale (of rectale) toediening niet mogelijk is. Uit navraag bij een aantal Riagg-crisisdiensten bleek dat slechts zelden gebruik wordt gemaakt van clorazepinezuur. Het wordt alleen gebruikt indien orale (of rectale) toediening van een benzodiazepine niet lukt.

Noot 11   

Bij hevige agitatie zal in de acute situatie, op grond van de werkingssnelheid, intramusculaire toediening van haloperidol de voorkeur genieten. Zie NHG-Standaard Delier bij ouderen [Van der Weele 2003].

Noot 12   

Ter bestrijding van het delirium en ter voorkoming van insulten moet snel worden ingegrepen. Daarbij gaat het erom dat zo snel mogelijk een werkzame spiegel van een benzodiazepine in het bloed wordt bereikt. Meestal is orale behandeling met bijvoorbeeld diazepam of lorazepam mogelijk; beide middelen zijn effectief ter voorkoming van insulten en beide zijn werkzaam na circa een half uur. Korter werkende middelen, zoals oxazepam en lorazepam, worden in de lever gemetaboliseerd door andere enzymen dan de langwerkende middelen zoals diazepam. Deze enzymen zijn minder gevoelig voor door alcohol geïnduceerde leverschade. Op theoretische gronden verdienen daarom de korter werkende middelen de voorkeur bij ernstig leverlijden. Bij deze middelen is de kans op oversedatie kleiner. Dit is een reden waarom ze bij ouderen de voorkeur genieten [Boonstra 2003].

Noot 13   

Zie NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik [In press].

Noot 14   

In de NHG-Standaard Delier bij ouderen wordt bij hevige angst of onrust bij een alcohol- of benzodiazepineonttrekkingsdelier orale of parenterale toediening van lorazepam aanbevolen [Van der Weele 2003].

Voor de huisarts is parenterale toepassing van lorazepam tijdens visites echter niet praktisch (zie noot 10).

Noot 15   

[Grootens 2003].

Noot 16   

Indien intraveneuze behandeling met diazepam niet mogelijk is en rectale behandeling met diazepam geen effect heeft, hebben de intramusculaire toedieningsvormen met lorazepam en midazolam de voorkeur. Midazolam en lorazepam zijn de enige middelen waarvan is aangetoond dat ze bij intramusculaire toediening effectief zijn in het couperen van aanvallen. Beide middelen zijn in Nederland voor de behandeling van epilepsie echter niet geregistreerd; in Nederland wordt bij epilepsie, als aanvulling op diazepam rectaal, voornamelijk gebruikgemaakt van midazolam intramusculair [Folmer 2004; Deckers 2003].

Noot 17   

De NHG-Standaard Kinderen met koorts, waarin de indicatie koortsconvulsie wordt besproken, is ouder dan vijf jaar. In de literatuur heeft de werkgroep geen artikelen gevonden die aanleiding geven tot een verandering van het in de standaard geformuleerde medicamenteuze beleid [Boomsma 1999].

Noot 18   

Hoewel het Farmacotherapeutisch Kompas een startdosis van 0,4 mg adviseert, heeft de werkgroep voor een lagere startdosering gekozen om het risico van een acuut abstinentiesyndroom te verkleinen. De lagere startdosering komt overeen met het doseringsadvies zoals vermeld in het Landelijk Protocol Ambulancezorg [Hartman 2003]. In de literatuur wordt, naast intraveneuze toediening van naloxon, ook de mogelijkheid van intramusculaire en subcutane toediening genoemd. Intraveneuze toediening heeft de voorkeur, maar na intramusculaire of subcutane toediening wordt waarschijnlijk ook snel een effect bereikt [Karl 1999; Martin 1976].

Noot 19   

McHale et al. concluderen in een literatuuroverzicht op grond van vier prospectieve dubbelblinde onderzoeken dat pijnstilling bij een acute buik geen nadelige invloed heeft op de daaropvolgende diagnostiek en de juistheid van de beleidskeuze [McHale 2001]. Nissman et al. bestrijden echter dat deze conclusie uit die onderzoeken getrokken mag worden en benadrukken de geldigheid van het aloude adagium dat voorafgaande aan verdere diagnostiek en beleidsbepaling bij een acute buik geen pijnstillende medicatie moet worden toegediend [Nissman 2003].

Noot 20   

Het Landelijk Protocol Ambulancezorg vermeldt dat toediening van fentanyl kan worden overwogen bij matig hevige buikpijn met peritoneale prikkeling door andere oorzaken dan een acuut aneurysma abdominale. Bij een acuut aneurysma abdominale wordt toediening van fentanyl afgeraden. Fentanyl zou mogelijk kunnen leiden tot verlaging van de intra-abdominale druk en dientengevolge tot een grotere kans op een aortaruptuur (mondelinge toelichting Stichting Landelijke Ambulance en Meldkamerprotocollen) [Hartman 2003].

Noot 21   

De NHG-Standaard Urinesteenlijden dateert van 1997. Er is sindsdien geen literatuur verschenen die aanleiding geeft het farmacotherapeutisch advies bij een niersteenkoliek te wijzigen. Hetzelfde geldt voor de behandeling van een galsteenkoliek. De werkzaamheid van diclofenac en opiaten is bij deze indicaties het meest onderzocht en het best onderbouwd [Dijksterhuis 1997; Folmer 2005; Holdgate 2004].

Andere middelen die bij de behandeling van koliekpijn worden genoemd zijn metoclopramide, tramadol en butylscopolamine parenteraal. In een Vlaamse aanbeveling over de samenstelling van het geneesmiddelenetui heeft metoclopramide een plaats op grond van twee kleine, niet-placebo-gecontroleerde onderzoeken [Heirman 2002]. Onderzoek waarin metoclopramide werd vergeleken met diclofenac of morfine werd niet gevonden. Met tramadol is bij koliekpijn weinig ervaring opgedaan; farmacologisch heeft het geen voordelen boven morfine. Vergelijkend onderzoek met butylscopolamine versus diclofenac, morfine of placebo werd niet gevonden.

Noot 22   

Zie Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding [Folmer 2005].

Noot 23   

Het advies om bij een lichte gegeneraliseerde anafylactische reactie als eerste stap clemastine intramusculair toe te dienen, komt overeen met de richtlijn van het Landelijk Protocol Ambulancezorg [Hartman 2003].

Noot 24   

De onderbouwing van de toepassing van epinefrine is voornamelijk gebaseerd op ervaringen uit de kliniek en op consensus; prospectieve gecontroleerde trials ontbreken.

Intramusculaire toediening van epinefrine heeft de voorkeur, omdat dit waarschijnlijk sneller tot effectieve plasmaspiegels leidt dan subcutane toediening [McLean-Tooke 2003].

Gelijktijdig gebruik van epinefrine en niet-selectieve bètablokkers (bijvoorbeeld propranolol, carvedilol) kan, onder andere via stimulatie van alfa-adrenoreceptoren, leiden tot hypertensie, bradycardie, bronchoconstrictie en constrictie van coronairarteriën [McLean-Tooke 2003; Hansten 2003]. Deze combinatie kan ook leiden tot vermindering van de gunstige effecten [Lieberman 2003]. Bij een patiënt die deze middelen gebruikt is controle van de bloeddruk en de polsslag aangewezen. Tricyclische antidepressiva (bijvoorbeeld imipramine), trazodon en cocaïne kunnen het effect van epinefrine potentiëren. Bij een patiënt die deze middelen gebruikt, wordt een lagere startdosis (bijvoorbeeld de halve dosering) aanbevolen [McLean-Tooke 2003].

In de literatuur wordt melding gemaakt van een gunstig effect van glucagon i.v. of i.m. bij patiënten die een ACE-remmer of bètablokker gebruiken en onvoldoende reageren op epinefrine. De effectiviteit wordt afgeleid van het werkingsmechanisme en een aantal case-reports. De werkgroep is van mening dat de onderbouwing te mager is om de toepassing ervan aan te bevelen [Heirman 2002; Freeman 1998].

Noot 25   

In de literatuur en het Landelijk Protocol Ambulancezorg wordt bij een (ernstige) anafylactische reactie parenterale toediening van een antihistaminicum geadviseerd, hoewel de onderbouwing mager is. Antihistaminica remmen het vrijkomen van histaminen bij een anafylactische reactie. Er zijn geen prospectieve gecontroleerde trials gevonden waarin antihistaminica met placebo werden vergeleken bij patiënten met een anafylactische reactie. In een systematische review werd één RCT gevonden waaruit bleek dat preventief gebruik van een antihistaminicum (promethazine) versus een placebo geen effect had ter voorkoming van een anafylactische reactie in de eerste 24 uur na toediening van een (slangen)antigif [Nuchpraryoon 2004].

Aanvullend aan de toediening van een H₁-receptorantagonist wordt ook de toediening van een H₂-receptorantagonist (bijvoorbeeld ranitidine) genoemd. In een gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek bij 91 patiënten met een allergische reactie bleek dat de combinatie van beide receptorantagonisten resulteerde in een vermindering van urticaria na twee uur; er werd geen verschil gevonden in andere symptomen of bloeddrukwaarden [Lin 2000]. De meerwaarde van de combinatie is waarschijnlijk gering en nog onvoldoende aangetoond.

Noot 26   

Verschillende auteurs adviseren bij een ernstige anafylactische reactie corticosteroïden toe te dienen [Heirman 2002; Freeman 1998]. De effectiviteit hiervan is echter onduidelijk. Verondersteld wordt dat deze middelen door de anti-inflammatoire werking een late reactie bestrijden. Dexamethason heeft een sterkere anti-inflammatoire werking dan predni(so)lon en is in Nederland verkrijgbaar in een 5 mg/ml ampul. De toepassing van prednisolon heeft als nadeel dat het eerst in een solvens moet worden opgelost voordat het kan worden toegediend.

Noot 27   

Bij toediening van de glucoseoplossing via een waaknaald is het raadzaam te controleren of de infuusnaald in de vene ligt door de naald eerst door te spoelen met fysiologisch zout. Extravasale toediening van glucose kan weefselbeschadiging veroorzaken.

Noot 28   

De NHG-Standaard Diabetes mellitus dateert van 1999 [Rutten 1999]. Na raadpleging van de recente literatuur heeft de werkgroep geen argumenten gevonden het daarin geformuleerde beleid te wijzigen.

In een klein (n=14) gerandomiseerd onderzoek was de tijdsduur tot herstel met 50 ml 50% glucose intraveneus korter dan met 1 mg glucagon intramusculair: respectievelijk 1 tot 3 min en 8 tot 21 minuten [Carstens 1998]. Glucagon werkt alleen bij hypoglykemie indien de lever voldoende glycogeen bevat (dus weinig effect bij cachectische patiënten, bij adrenale insufficiëntie, chronische hypoglykemie of een door alcohol geïnduceerde hypoglykemie). Ook indien de hypoglykemie lang heeft geduurd of is ontstaan na vasten (>12 uur), kan de voorraad leverglycogeen uitgeput zijn en heeft toediening van glucagon geen zin. In dat geval is intraveneuze glucosetoediening noodzakelijk. De werking van glucagon houdt 10-40 minuten aan.

Noot 29   

Op grond van het bijwerkingenprofiel van methylergometrine (hoofdpijn , hypertensie, huiduitslag, buikpijn) en de langere houdbaarheidsduur van oxytocine in de visitetas gaat de voorkeur uit naar gebruik van oxytocine boven methylergometrine. De werkingsduur van oxytocine is echter korter dan van methylergometrine, zodat herhaling van de toediening of een vervolgbehandeling met een druppelinfuus nodig kan zijn [NVOG 2003; De Groot 1998].

Een Cochrane-review onderzocht de effectiviteit van farmacotherapeutische en chirurgische interventies voor de behandeling van HPP. In de enige RCT die aan de inclusiecriteria voldeed, was 800 mg misoprostol rectaal effectiever dan combinatie van syntometrine (oxytocine+ergometrine) i.m. en oxytocine i.v. ter vermindering van de noodzaak van aanvullende interventies en van het bloedverlies (RR 0,18; 95%-BI 0,04-0,67). Geconcludeerd werd dat de rectale toedieningsvorm misoprostol in de eerste lijn een waardevol geneesmiddel kan zijn [Mousa 2004]. In Nederland is echter geen rectale toedieningsvorm van misoprostol verkrijgbaar.

Noot 30   

Butylscopolamine heeft een spasmolytisch, antisecretoir en anti-emetisch effect [De Graeff 2002].

Noot 31   

Het Landelijk Protocol Ambulancezorg adviseert ter voorkoming van aspiratie na een trauma met een acuut veranderd bewustzijn (zoals bij een schedel-hersenletsel) 10 mg metoclopramide intraveneus of intramusculair. Metoclopramide is verkrijgbaar in een 2 ml ampul met een sterkte van 5 mg/ml [Hartman 2003].

Noot 32   

De genoemde adviezen om de houdbaarheid van het geneesmiddelenarsenaal te waarborgen komen grotendeels overeen met de adviezen zoals geformuleerd door Glerum et al. [Glerum 1997].

Noot 33   

Lidocaïne werd toegepast ter preventie van ritmestoornissen bij een hartinfarct, maar in de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom wordt het gebruik door de huisarts voor deze indicatie afgeraden.

Noot 34   

Acetylsalicylzuur en ipratropiumbromide hebben een plaats verworven op grond van het beleid zoals geformuleerd in respectievelijk de NHG-standaarden ACS en TIA en de NHG-standaarden Astma bij volwassenen: Behandeling en COPD: Behandeling.

Midazolam heeft een plaats in de palliatieve zorg en als alternatief middel bij een epileptische aanval.

Bij een alcohol- of benzodiazepineonttrekkingsdelier of een acute psychose die gepaard gaat met hevige agitatie of onrust en waarbij orale toediening van lorazepam of oxazepam niet mogelijk is, kan intramusculaire toediening van clorazepinezuur worden overwogen. In een dergelijk geval kan ook lorazepam als injectievloeistof worden toegepast, maar dit middel is in de visitetas niet lang houdbaar (zie noot 10).

Literatuur

• Ball CM, Phillips RS. Evidence based medicine on call. http://eboncall.org/content.jsp.htm ; geraadpleegd op 15 december 2003.
• Boomsma LJ, Van der Meulen P, Uitewaal PJM, Van Dijk PA, Hermans AJM, Van de Vijver PP, et al. NHG-Standaard Kinderen met koorts. In: Geijer RMM, Burgers JS, Van der Laan JR, Wiersma Tj, Rosmalen CFH, Thomas S, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts. 2e dr. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1999.
• Boonstra MH. Medicamenteuze ondersteuning bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid. GeBu 2003;37:35-41.
• Carstens S, Sprehn M. Prehospital treatment of severe hypoglycaemia: a comparison of intramuscular glucagon and intravenous glucose. Prehospital Disaster Med 1998;13:44-50.
• Cartwright K, Reilly S, White D, Stewart J. Early treatment with parenteral penicillin in meningococcal disease. BMJ 1992;305:143-7.
• Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas 2004. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen, 2004.
• Commisie Praktijkvoering NHG. De uitrusting van de huisarts onderweg. 5e dr. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1993.
• Deckers CLP, Meinardi H. Anti-epileptica: therapiekeuze sinds de komst van nieuwe middelen. GeBu 2003;37:47-56.
• De Graeff A, Verhagen EH, Eliel MR, Hesselmann GM, Kroeze-Hoogendoorn GJ. Oncologieboek IKMN 2002. II: Richtlijnen palliatieve zorg. 2e dr. Utrecht: IKMN, 2002.
• De Groot ANJA, Van Dongen PWJ, Vree TB, Hekster YA, Van Roosmalen J. Ergot alkaloids: current status and review of clinical pharmacology and therapeutic use compared with other oxytocics in obstetrics and gynaecology. Drugs 1998;56:523-35.
• Dirksen WJ, Geijer RMM, De Haan M, De Koning G, Flikweert S, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Astma bij kinderen. Huisarts Wet 1998;41:130-43.
• Duiverman EJ, Jöbsis Q, Van Essen-Zandvliet EEM, Van Aalderen WMC, De Jongste JC. Richtlijn ‘Astmabehandeling bij kinderen’ van kinderlongartsen (2e herziening). II: Medicamenteuze behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1909-13.
• Dijksterhuis P, Van Koningsbruggen PJW, Leqlerq RMFM, Wisse NCJ, Eizenga WH, Rosmalen CFH. NGH-Standaard Urinesteenlijden. Huisarts Wet 1997;40:491-502.
• Folmer H, Deckers C, Knoester PD, De Haan GJ. Farmacotherapeutisch rapport: Epilepsie en anti-epileptica in de huisartspraktijk. NHG-Consultwijzer [CD-rom], 2004.
• Folmer H. Farmacotherapeutisch Richtlijn Pijnbestrijding. 2005. http://nhg.artsennet.nl.
• Freeman TM. Anaphylaxis, diagnosis and treatment. Allergy and Immunology 1998;25:809-17.
• Frumin M, Chisholm T, Dickey CC, Daffner KR. Psychiatric and behavorial problems. Neurol Clin North Am 1998;16:521-44.
• Geneesmiddelinformatiecentrum van het wetenschappelijk instituut Nederlandse apothekers (WINAp). Informatorium 2004. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 2004.
• Geijer RMM, Van Hensbergen W, Bottema BJAM, Van Schayk CP, Sachs APE, Smeele IJM, et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen: behandeling. Huisarts Wet 2001a;44:153-64.
• Geijer RMM, Van Schayck CP, Van Weel C, Sachs APE, Bottema BJAM, Smeele IJM, et al. NHG-Standaard COPD: behandeling. Huisarts Wet 2001b;44:207-19.
• Glerum JH, Fraanje WL. Geneesmiddelenassortiment in spoedgevallenkoffer. Pharm Weekbl 1997;132:1012-23.
• Grootens KP, Bijl D, Verkes RJ. Antipsychotica. GeBu 2003;37:105-9.
• Hansten PD, Horn JR. Managing clinically important drug interactions. [s.l.]: Wolters Kluwer Health, 2003.
• Hartman JAM, Lichtveld RA, De Vries GMJ, Ten Wolde WLM. Landelijk Protocol Ambulancezorg. Versie 6.0.0. Zwolle: Stichting LAMP, 2003.
• Heirman P, Seuntjes L, De Naeyer P, Van Peer W, De Sutter A. WVvH-Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Het gebruik van de urgentietrousse. Berchem: WVvH, 2002.
• Hillard JR. Emergency treatment of acute psychosis. J Clin Psychiatry 1998;59:57-61.
• Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004;328:1401-8.
• Karl AS. Acute heroin overdose. Ann Intern Med 1999;130:584-90.
• Keeman JN, Schadé E. Spoedeisende geneeskunde voor de huisarts. 2e dr. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997.
• Kolnaar BGM, Rikken SAJJ, Van Weel C, Rosmalen CFH. Geneesmiddelen in de visitetas: waar is de evidence? Huisarts Wet 2000;43:528-34.

• Lieberman P, Use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:313-18.

• Lin RY, Curry A, Pesola GR, Knight RJ, Lee HS, Bakalchuk L, et al. Improved outcomes in patients with acute allergic syndromes who are treated with combined H1 and H2 antagonists. Ann Emerg Med 2000;36:462-8.
• Martin WR. Naloxone. Diagnosis and treatment. Drugs five years later. Ann Intern Med 1976;85:765-8.
• McHale PM, LoVecchio F. Narcotic analgesia in the acute abdomen: a review of prospective trials. Eur J Emerg Med 2001;8:131-6.
• McLean-Tooke APC, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ 2003;327:1332-5.

• Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 1.

• NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik. [in druk].
• Nissman SA, Kaplan LJ, Mann BD. Critically reappraising the literature-driven practice of analgesia administration for acute abdominal pain in the emergency room prior to surgical evaluation. Am J Surg 2003;185:291-6.
• Nørgård B, Sørensen HT, Jensen ES, Faber T, Schønheyder HC, Nielsen GL. Pre-hospital parenteral antibiotic treatment of meningococcal disease and case fatality: a Danish population based cohort study. J Infection 2002;45:144-51.
• Nuchpraryoon I, Garner P. Interventions for preventing reactions to snake antivenom. Cochrane Database Syst Rev 1999, Issue 4.
• NVOG. Haemorrhagia post partum. Richtlijn nr 10. In: Richtlijnen en standpunten. Utrecht: NVOG, 1998. http://www.nvog.nl; geraadpleegd op 22 december 2003.
• Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, De Grauw WJC, Cromme PVM, Reenders K, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:67-84.
• Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, Van Bentum STB, Hendrick JMA, Bouma M, et al. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom. Huisarts Wet 2003;46:831-43.
• Rutten FH, Walma EP, Kruizinga GI, Bakx HCA, Van Lieshout J. NHG-Standaard Hartfalen (eerste herziening). Huisarts Wet 2005;48:64-76.
• Shorvon SD. The use of clobazepam, midazolam, and nitrazepam in epilepsy. Epilepsia 1998;39(Suppl):15-23.
• Strang JR, Pugh EJ. Meningococcal infections: reducing the case fatality rate by giving penicillin before admission to hospital. BMJ 1992;305:141-3.
• Van der Weele GM, Van Dijk A, Eekhof JAH, Olde Rikkert MGM, Scholtes AJB, Veehof LJG, et al. NHG-Standaard Delier bij ouderen. Huisarts Wet 2003;46:141-6.
• Verheij ThJM, Salomé PhL, Bindels PJ, Chavannes AW, Ponsioen BP, Sachs APE, et al. NHG-Standaard Acuut hoesten. Huisarts Wet 2003;46:496-506.