Urticaria

Farmacotherapeutische richtlijn

Auteurs: M.M. Verduijn, H Folmer

INLEIDING

Urticaria (ICPC S98), ook wel 'netelroos' genoemd, wordt gekarakteriseerd door snel opkomende, voorbijgaande, scherp begrensde, erythemateuze zwellingen (kwaddels, galbulten), die in grootte variëren van enkele millimeters tot meerdere centimeters en kunnen samenvloeien tot grotere vlakken. Urticaria geeft meestal (heftige) jeuk; soms zijn de zwellingen pijnlijk en branderig. Gelijktijdig met urticaria kunnen soms ook episoden van angio-oedeem op treden: plotselinge, meer pijnlijke dan jeukende zwelling van diepere weefsels (gelaat, lippen, tong, handen, voeten en genitalia) die 24 tot 72 uur kan aanhouden. Als een zwelling van de mond- en keelholte of het strottenhoofd optreedt, kan dit levensbedreigend zijn.

ACHTERGRONDEN

Epidemiologie
De incidentie van urticaria is 5,2 per 1000 patiënten per jaar (95%-BI 4,6-5,8). In de CMR (1997-2001) werden de laatste jaren 8 nieuwe gevallen van allergische dermatosen per 1000 mannen per jaar en 14 tot 15 per 1000 vrouwen per jaar geregistreerd. Ongeveer de helft hiervan betrof urticaria.
Urticaria komt het vaakst voor bij kinderen tussen de 1 en 4 jaar. Vanaf de leeftijd van 15 jaar komt urticaria ongeveer 2 maal zo vaak voor bij vrouwen dan bij mannen (1).

Pathofysiologie
Bij het ontstaan van urticaria speelt het vrijkomen van histamine en andere vasoactieve mediatoren uit de mestcellen een belangrijke rol. Het basale mechanisme is meestal een direct optredende specifieke IgE-gemedieerde allergische reactie die na 6 tot 9 uur wordt gevolgd door een late allergische reactie. De mestcel kan ook rechtstreeks worden gedestabiliseerd door bepaalde prikkels (zoals door brandnetels, kou, warmte of druk).
Aan angio-oedeem kan eenzelfde proces ten grondslag liggen als aan urticaria (2). Beide kunnen een vroege manifestatie zijn van een anafylactische reactie, dat wil zeggen dat de allergische reactie zich kan uitbreiden naar andere orgaansystemen, zoals de tractus circulatorius, respiratorius en gastro-intestinalis met als belangrijkste verschijnselen bloeddrukdaling, bronchospasme en larynxoedeem. De toegenomen vasodilatatie en vasopermeabiliteit van diepere weefsels kan ook komen door een niet-allergisch mechanisme zoals bijvoorbeeld bij erfelijk angio-oedeem (door een C1-esteraseremmer-tekort of door verminderde activiteit van C1-esteraseremmer) en bij verworven angio-oedeem (bijvoorbeeld door maligniteiten of auto-immuunziekten).

Urticaria wordt ingedeeld in een acute en chronische vorm (3). Acute urticaria komt veel meer voor en treedt vaker op bij personen met een atopische constitutie, chronische urticaria niet.
Een typische acute urticaria ontstaat binnen seconden of minuten, en lokale afwijkingen verdwijnen restloos binnen 2 tot 24 uur, terwijl tegelijk elders op het lichaam nieuwe plekken kunnen ontstaan. Als de oorzaak contact met omgeving is, ontstaan de kwaddels meestal ter plaatse van het contact of de inwerking, maar de plekken kunnen zich verder uitbreiden en ook systemische symptomen zijn mogelijk (4).
Bij chronische urticaria heeft de patiënt langer dan 6 weken last van frequent recidiverende episoden met klachten. De plekken kunnen bij de chronische vorm 4 tot 36 uur blijven bestaan, terwijl elders nieuwe plekken ontstaan.
Het grootste deel van alle urticaria verdwijnt spontaan binnen 3 tot 4 weken. Slechts bij een kleine minderheid van de gevallen van urticaria die in de huisartsenpraktijk worden gezien, is er sprake van chronische urticaria. Bij circa eenderde van de patiënten die met chronische klachten een gespecialiseerde kliniek bezochten, verdwenen de klachten binnen één jaar, bij één op de vier patiënten hielden ze langer dan twee jaar aan (5).
Bij ongeveer de helft van de patiënten met chronische urticaria wordt géén oorzaak gevonden. Chronische urticaria wordt door sommigen als een auto-immuun ziekte beschouwd (6).

Bij de meeste gevallen van (acute) urticaria is de oorzaak niet relevant vanwege het gunstige beloop. Bij ernstige klachten en als de klachten langdurig aanhouden en veel last veroorzaken, kan opsporen en zo mogelijk elimineren van de oorzaak wel relevant zijn. Dat zal echter lang niet altijd mogelijk zijn. De mogelijke oorzaken van urticaria zijn zeer divers (zie tabel 1). Verschillende vormen van urticaria kunnen bij een patiënt naast elkaar vóórkomen en verschillende vormen kunnen elkaar ook afwisselen.
Geneesmiddelen zoals acetylsalicylzuur, andere NSAID’s en RAS-remmers (7)verergeren de klachten bij circa één derde van de patiënten met chronische urticaria. Stress speelt waarschijnlijk een marginale rol maar kan bestaande klachten mogelijk verergeren (8).

Tabel 1 Mogelijke oorzaken van niet-idiopathische urticaria

Aard van de factor Mogelijke oorzaak
Allergische factoren geneesmiddelen (9) zoals analgetica, antibiotica, RAS-remmers, producten afgeleid van bloed(bestanddelen) en vaccins
voedingsbestanddelen zoals schaaldieren, vis, tomaten, citrusvruchten, aardbeien, noten, pinda’s, chocolade, eieren, melk, specerijen, alcohol, drop en voedseladditieven (zoals kleurstoffen, conserveermiddelen en smaakversterkers)
inhalatieallergenen (zeer zeldzaam) zoals schimmelsporen, dierlijke huidschilfers, vluchtige oplosmiddelen, formaldehyde, latex en meel
bestanddelen uit cosmetica
Contactfactoren Brandnetels, kwallen en insectenbeten
chemische / industriële stoffen / metalen zoals latex, nikkel (werkt vaak als contactallergeen)
contact met water (10) (zeer zeldzaam)
Fysische factoren Dermografie
zonlicht en UV-licht (zie ook FTR dermatitis solaris)
lichamelijke inspanning
druk, warmte, koude
Endogene factoren auto-immuunaandoeningen zoals SLE, vasculitis, auto-immuun thryreoïditis (11).
virale infecties, chronische infectieziekten (hepatitis, mononucleosis infectiosa, (sub)tropische parasieten) zijn een zeer zelden voorkomende of onzekere oorzaak (Helicobacter pylori) (12).
chronische ontstekingen
hormonale stoornissen of implantaten (zeer zelden)

DIAGNOSTIEK

De anamnese is gericht op differentiëren tussen relatief ‘onschuldige’ en ernstige vormen van urticaria en/of angio-oedeem. Opsporen van het oorzakelijke agens is zelden succesvol en doorgaans niet zinvol vanwege het gunstige beloop. Bij ernstige of bij aanhoudende klachten kan verder onderzoek wel zinvol zijn (zie onderzoek). Hierbij is het van belang te denken aan oorzakelijke factoren zoals beschreven bij de achtergronden. De huisarts vraagt naar (13):

Onderzoek
Algemeen oriënterend bloedonderzoek wordt bij klachten van urticaria niet aangeraden; alleen bij aanwijzingen voor onderliggende oorzaken of ziektebeelden (zie hiervoor ook LESA Rationeel aanvragen van laboratorium diagnostiek, hoofdstuk ‘overgevoeligheid’ op www.nhg.org) (14). Onderzoek naar voedselallergie wordt alleen aangeraden bij anamnestische aanwijzingen voor een allergie voor voedsel(bestanddelen). (Zie ook de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid bij zuigelingen op www.nhg.org). Bij het optreden van angio-oedeem kan bepaling van C1-esteraseremmer-activiteit zinvol zijn (15).

FARMACOTHERAPEUTISCHE BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN

BELEID

Preventie / Niet-medicamenteuze adviezen
Adviseer uitlokkende factoren, als die bekend zijn, zoveel mogelijk te vermijden.
Staak bij vermoeden van overgevoeligheid voor een geneesmiddel het betreffende middel (20). Wijs de patiënt erop dat hij overgevoelig is (of kan zijn) voor dat middel, documenteer de overgevoeligheid in het medisch dossier en zorg voor een goede informatieoverdracht aan de apotheek.
Vermijd bij klachten zo veel mogelijk het gebruik van RAS-remmers, acetylsalicylzuur en andere NSAID’s en opioïden omdat deze bestaande klachten kunnen verergeren.

Indifferente therapie
Tegen jeuk, de meest hinderlijke klacht bij urticaria, worden van oudsher wel de volgende middelen toegepast: deppen met een mengsel van water en azijn, met zinkoxideschudsel, met carbomeerwatergel 1% (21)of met levomenthol 1% gel of crème FNA (22). De effectiviteit valt vaak tegen, maar ze kunnen wel indien gewenst als ondersteuning naast een antihistaminicum worden voorgeschreven.

Medicamenteuze therapie
Geef bij klachten (jeuk, uitgebreide eruptie) symptomatische therapie met een antihistaminicum (23). In eerste instantie gaat de voorkeur uit naar een tweede generatie antihistaminicum (zoals cetirizine of loratadine) vanwege de minder sedatieve en anticholinerge bijwerkingen. Pas de dosering bij kinderen aan (zie tabel 2). Staak het antihistaminicum als de klachten verdwenen zijn; zonodig kan het gebruik weer worden hervat.
Spreek af dat de patiënt terugkomt bij onvoldoende effect. Dan kan bij volwassenen verhoging van de dagdosering tot 20 mg in één of twee giften noodzakelijk zijn. Overweeg bij ernstige jeuk (als de slaap wordt verstoord) toevoeging van een sederend antihistaminicum vóór de nacht (zoals dimetindeen of hydroxyzine). Vermijd het gebruik van sederende antihistaminica bij kinderen jonger dan 1 jaar: er zijn aanwijzingen dat deze middelen kunnen leiden tot periodes met ademstilstand tijdens de slaap.

Tabel 2 doseringsvoorbeelden antihistaminica

cetirizine drank 1 mg/ml;
tab 10mg
leeftijd 2 tot 6 jaar: 2 dd 2,5 ml
leeftijd 6 tot 12 jaar: 2 dd 5 ml of 2 dd ½ tab 10 mg
leeftijd 12 jaar en ouder: 1 dd 1 tab 10mg
loratadine stroop 1 mg/ml;
tab 10mg
leeftijd 2 tot 12 jaar (of gewicht < 30 kg): 1 dd 5 ml of 1 dd ½ tab 10 mg
leeftijd 2 tot 12 jaar (of gewicht > 30 kg): 1 dd 1 tab 10mg
leeftijd 12 jaar en ouder: 1 dd 1 tab 10mg
dimetindeen druppelvloeistof 1mg/ml
tab 10, 25mg
leeftijd 1-3 jaar: voor nacht 10-15 druppels
leeftijd 3-12 jaar: voor nacht 15-20 druppels (1 ml is ongeveer 20 druppels= 1 mg)
>12 jaar: voor de nacht 1-2 ml
hydroxyzine stroop 2 mg/ml;
tab 10, 25mg
leeftijd 2 tot 12 jaar: voor nacht 0,5 mg/kg lichaamsgewicht (max. 2 mg/kg lichaamsgewicht per dag in verschillende doses)
leeftijd 12 jaar en ouder: voor nacht 1 tab 10-25mg (max. 50-100 mg/dag in verschillende doses)

Overweeg bij chronische urticaria zonder aanknopingspunten voor mogelijke oorzaken en een gunstige reactie op antihistaminica het beloop drie maanden af te wachten. Bij de meeste patiënten verdwijnen de symptomen spontaan. Bij een groot aantal patiënten met chronische urticaria is de oorzaak ook na uitgebreid onderzoek niet te vinden en zullen antihistaminica soms langdurig moeten worden gebruikt. Beoordeel de noodzaak van behandeling minimaal elke drie tot zes maanden omdat de ernst van urticaria kan fluctueren en spontaan herstel op elk tijdstip mogelijk is.

Ernstige urticaria
Zie voor levensbedreigende situaties de NHG-Farmacotherapeutische richtlijn ‘Geneesmiddelen in spoedeisende situaties’ (www.nhg.org) (24). Adviseer om patiënten die ooit een anafylactische reactie ontwikkelden of een risico lopen dit te krijgen, noodmedicatie bij zich te dragen, bijvoorbeeld tabletten met een antihistaminicum zoals cetirizine of loratadine en adrenaline in de vorm van een voorgevulde (auto-injectie) pen.
Overweeg bij angio-oedeem of bij aanhoudende ernstige klachten van acute urticaria (ondanks therapie met antihistaminica) verwijzing of geef prednisolon oraal 1dd10-15 mg (bij voorkeur ’s morgens; tot maximaal 30 mg dd bij zeer ernstige klachten) gedurende 7-14 dagen; afbouwen is bij kortdurend gebruik niet nodig (25).

Tabel 3 stappenplan urticaria

SPOED Geef parenteraal epinefrine en/of clemastine en/of corticosteroïd
Stap 0 Probeer eventueel levomenthol 1% gel of crème FNA
Stap 1 Geef een tweede generatie antihistaminicum (zoals cetirizine of loratadine)
Stap 2 Voeg bij slaapklachten door jeuk een sederend antihistaminicum voor de nacht toe (zoals hydroxyzine)
Stap 3 a. Geef bij volwassenen de dubbele dosering tweede generatie antihistaminicum
b. Geef vooral bij slaapproblemen door jeuk alleen een sederend antihistaminicum in meerdere giften
Stap 4 Geef ’s morgens 10-15 mg prednisolon gedurende 7-14 dagen of verwijs

Verwijzing
Overweeg desgewenst patiënten met chronische urticaria naar een ter zake kundig specialist (dermatoloog of allergoloog) te verwijzen, ter opsporing van mogelijke oorzaken en (preventieve) behandeling. Verwijs voor diagnostiek en een behandelingsadvies patiënten die angio-oedeem of een anafylactische reactie hebben gehad en patiënten met aanhoudende ernstige klachten ondanks gebruik van antihistaminica.
Verwijs patiënten met aanhoudende klachten van angio-oedeem, ondanks medicatie. Bij de behandeling van erfelijk en verworven angio-oedeem (geen allergische mechanisme) spelen antihistaminica géén rol. Bij deficiëntie van C1-esteraseremmer kan behandeling in de tweede lijn mogelijk zijn.

Totstandkoming

Commentaar werd ontvangen van het WINAp, het CVZ en een ter zake kundige dermatoloog.
Vermelding als referent betekent niet dat de referent de Farmacotherapeutische Richtlijn inhoudelijk op elk detail onderschrijft.
In juli 2007 werd de richtlijn becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

De NHG-Farmacotherapeutische Richtlijnen zijn zonder ondersteuning van een werkgroep en na een beperkte commentaarronde tot stand gekomen. Het farmacotherapeutische beleid is zoveel mogelijk gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijke onderzoeksartikelen (systematische reviews en RCT’s).

Zie voor de gebruikte literatuur de laatste noot (26)

Noten

Literatuur terug naar tekst

© Nederlands Huisartsen Genootschap 2007