Auteurs: J.A.H. Eekhof & L. de Jong-Potjer

 

Achtergronden

Onder wintertenen (ICPC A88.1) die ook wel perniones of erythema pernio (Engels: chilblain) worden genoemd, wordt verstaan: in koude jaargetijden optredende, pleksgewijze roodheid en zwelling, gepaard gaand met jeuk, branderig gevoel en pijn. Het verschijnsel komt vooral voor aan de strekzijde van tenen, vingers (winterhanden) en aan de oren, maar ook elders op het lichaam.
Kou is de belangrijkste factor bij het ontstaan van perniones. De theorie waarmee perniones worden verklaard is dat niet zozeer de temperatuur, maar vooral de vochtigheidsgraad van de koude lucht een rol speelt omdat er een betere koudegeleiding is in een vochtig milieu. Koude veroorzaakt normaliter contractie van de arteriolen en venulen in de huid en verwijding van het capillaire vaatnet; bij verwarming treedt het omgekeerde op. Dit regulatiemechanisme van hypo- en hyperperfusie functioneert in bepaalde omstandigheden niet adequaat, waarbij vooral de venulen te traag op temperatuurwisselingen reageren. Hierdoor kan op capillair niveau stasis en stuwing ontstaan. Op den duur kan dit leiden tot beschadiging van het vaatendotheel, vasculitis en chronische ontsteking van het subcutane weefsel en de huid. De pleksgewijze roodheid, zwelling, jeuk, branderig gevoel en pijn zijn hiervan de waarneembare gevolgen. 1,2
Factoren waarvan wordt aangenomen dat zij een negatieve invloed hebben op de perifere bloeddoorstroming en het ontstaan van perniones kunnen bevorderen, zijn: onvoldoende warme en/of knellende kleding/schoenen, langdurige blootstelling van niet-bewegende lichaamsdelen aan lage temperaturen, onderliggende ziekten als acrocyanosis en erythrocyanosis, het fenomeen van Raynaud, lupus erythematodes, collageenziekten, atherosclerosis en aandoeningen die de viscositeit van het bloed verhogen, zoals dysproteïnemieën en chronische leukemie.
Genetische factoren verklaren het familiair vóórkomen, geslachtsgebonden hormonale invloeden de hogere incidentie bij vrouwen. Van enkele geneesmiddelen (ß-blokkers en sulindac) is bekend dat perniones er door geluxeerd kunnen worden.
In huisartsgeneeskundige registratiesystemen vallen wintertenen onder de ICPC-code A88: Schadelijke gevolgen fysische factoren; de incidentie van de gehele code is ca. 1 per 1000 patiënten per jaar. 3,4

 

Niet-medicamenteuze adviezen

Het advies om koude en vocht te vermijden ligt voor de hand. De patiënt moet warme, soepel zittende kleding en schoenen dragen. Regelmatige lichaamsbeweging is goed. Voorzichtige massage van de betreffende lichaamsdelen kan nuttig zijn. Behandeling met ultraviolet licht in de herfst om in de daaropvolgende winter perniones te voorkómen, is niet effectief. 5

 

Indicaties voor farmacotherapie

Wanneer niet-medicamenteuze adviezen niet volstaan, kan bij aanhoudende klachten van wintertenen (en handen) gekozen worden voor medicamenteuze behandeling.

 

Farmacotherapeutische mogelijkheden

 

CALCIUMANTAGONISTEN
Werking Calciumantagonisten hebben een vaatverwijdende werking.
Werkzaamheid Wij vonden een klein dubbelblind placebo-gecontroleerd cross-over onderzoek waarbij aan 10 patiënten nifedipine (retard, 20 mg per dag) gedurende 6 weken werd gegeven afgewisseld met 6 weken placebo. Van de 10 patiënten werden 7 patiënten in acht dagen klachtenvrij hetgeen zo bleef gedurende de rest van de 6 weken. 6 Bij drie van de vijf patiënten die na 6 weken van nifedipine op placebo werden overgezet werd de blindering opgeheven omdat de perniones in erge mate terugkeerden. In het zelfde artikel wordt ook een open onderzoek beschreven waarbij aan 34 patiënten met ernstige perniones nifedipine (20 tot 60 mg, afhankelijk van werking en bijwerkingen) werd gegeven. De klachten van winterhanden waren in gemiddeld 8 dagen verdwenen, van de voeten en handen in 21 dagen en van voeten alleen in 23 dagen.
Bijwerkingen Bijwerkingen in het onderzoek waren flushing, hoofdpijn en enkeloedeem.
Aandachtspunten Het is raadzaam om vóór het geven van calciumantagonisten eerst de bloeddruk bij de patiënt te meten. Nifedipine is in Nederland wel voor het fenomeen van Raynaud maar niet voor perniones geregistreerd. Gezien de nadelige effecten van kortwerkende calciumantagonisten bij HVZ patiënten (verhoogde morbiditeit en mortaliteit) hebben langwerkende calciumantagonisten de voorkeur.

 

ANDERE MIDDELEN
Voor de werkzaamheid van pijnstillers bij perniones hebben wij geen onderzoek kunnen vinden.
Door sommige huisartsen wordt van oudsher intramusculaire injecties met vitamine D3 (colecalciferol) gegeven. Wij vonden één artikel uit 1944 waarin behandeling van wintertenen met cholecalciferol-injecties wordt beschreven (7). Wij vonden géén onderzoek waarin de effectiviteit van deze injecties bij perniones wordt aangetoond. Colecalciferol is niet voor deze indicatie geregistreerd.

 

Beleid

Het geven van informatie en adviezen staat centraal in het beleid.
Bij veel pijn kunnen pijnstillers geprobeerd worden.
Voor de effectiviteit van colecalciferol (Vit D 3) bij perniones is geen bewijs.
Bij ernstige afwijkingen en/of klachten kan nifedipine retard (20 – 60 mg per dag) worden geprobeerd.


Literatuur

  1. Carruthers R. Chilblains (perniosis). Aust Fam Physician. 1988;17:968-9.    terug naar tekst
  2. Eekhof, JAH, Knuistingh Neven A, Verheij TJM. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg 2001.     terug naar tekst
  3. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Boek met CD-ROM. Bussum; Uitgeverij Coutinho B.V., 1998.    terug naar tekst
  4. Ong RSG, De Waal MWM. RHUH-LEO basisrapport IX: databestand 2000/2001. Leiden; LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2002.    terug naar tekst
  5. Langtry JA, Diffey BL. A double-blind study of ultraviolet phototherapy in the prophylaxis of chilblains. Acta Derm Venereol. 1989; 69(4): 320-2.     terug naar tekst
  6. Rustin MH, Newton JA, Smith NP, Dowd PM. The treatment of chilblains with nifedipine: the results of a pilot study, a double-blind placebo-controlled randomized study and a long-term open trial. Br J Dermatol. 1989; 120: 267-75.    terug naar tekst
  7. Broers JH. De behandeling van perniones met vitamine D3 in grote dosis. Ned Tijdschr Geneeskd 1944; 88:759.    terug naar tekst