Worminfecties

Farmacotherapeutische richtlijn

Auteurs: Th.J.M. Verheij en M. Doeksen

Achtergronden

Wormen zijn parasieten die voorkomen in de darmen of de weefsels. De levenscyclus van de worm bestaat in het algemeen uit drie fasen: het ei, de larve en de worm.
Besmetting kan plaatsvinden van dier op dier, van mens op mens en van mens op dier of omgekeerd. De parasitaire wormen kunnen worden verdeeld in drie groepen, de nematoden (ronde wormen, zoals de made = oxyure en de spoelworm), de cestoden (lintwormen) en de trematoden (zuigwormen, schistosoma). Nematoden-infecties kunnen nog worden ingedeeld naar infecties van het maagdarmkanaal en van de weefsels.
In Nederland zijn de made (Enterobius vermicularis), de spoelworm (Ascaris lumbricoïdes), de zweepworm (Trichuris trichiura) en de gewone lintworm (Taenia saginata) inheems en komen het meest voor [1]. De incidentie en prevalentie van worminfecties (ICPC-code D22: wormen, oxyuren, andere parasieten) zijn respectievelijk 2.8 en 2.9 per 1000 patiënten per jaar. Worminfecties komen vooral voor bij kinderen van 0 tot 14 jaar [2,3].
Een worminfectie van geringe aard veroorzaakt meestal geen klachten; men noemt de gastheer dan ‘drager’. Een worminfectie wordt dan vaak toevallig ontdekt (eosinofielie in het bloedbeeld). Een lichte infectie behoeft in het algemeen geen behandeling. Meestal geeft een worminfectie een weinig specifiek klinisch beeld; gerichte diagnostiek op een specifieke worm is dus moeilijk. Tevens is een faecesmonster vaak vals negatief, waardoor pas na herhaald faecesonderzoek een worminfectie kan worden aangetoond.

Oxyuriasis of enterobiasis is een besmetting door de aarsmade: Oxyuris (Enterobius) vermicularis. De worm is (bleekgeel/wit van kleur), ongeveer een halve centimeter lang en komt het meest bij kinderen voor. De wormen houden zich op in het onderste deel van de dunne darm en bij de blinde darm. Ze hebben een levensduur van circa acht weken en zijn kommavormig. De eitjes bevinden zich op de huid van de anus. De eitjes van de aarsmade kunnen buiten het lichaam (bijvoorbeeld in kleren, in stof of onder de vingernagels) lang in leven blijven. Besmetting vindt plaats via de vingers doordat de eitjes zich vastkleven aan voorwerpen in de leefomgeving (bed, bank, speelgoed) en in voedsel.
De aarsmade veroorzaakt jeuk rond de anus of rond de schaamlippen. Oxyuren kunnen in de huisartsenpraktijk worden aangetoond met de plakbandproef. ’s Morgens direct na het opstaan wordt een stukje plakband tegen het perineum of het perianale gebied gedrukt, kort vastgeplakt en na voorzichtig lostrekken op een objectglaasje gelegd en met een 100x-vergroting bekeken. De oxyuren-eitjes zijn ovaal en aan een kant afgeplat. De eischaal bestaat uit een dikke doorzichtige membraan.

Ascariasis is een besmetting door de spoelworm (Ascaris lumbricoides). De worm is 15 tot 30 cm lang, ca 2-4 mm dik en bleekgeel tot roze roodachtig van kleur. De volwassen worm leeft in de dunne darm. De levensduur is ongeveer een jaar. Besmetting vindt plaats door het eten van onvoldoende gewassen rauwe groente of fruit en kan vage buikklachten, diarree of verstopping veroorzaken. Infectie met de spoelworm vindt met name plaats onder matige hygiënische en sanitaire omstandigheden. Doordat deze in Nederland dusdanig goed zijn, is de kans op verspreiding klein.
Een infectie verloopt meestal asymptomatisch, maar kan gepaard gaan met vage buikklachten en malaise. Besmetting met honden- of kattenspoelwormen, opgedaan in zandbak, tuin of plantsoen, kan in zeldzame gevallen koorts, buikpijn en prikkelhoest veroorzaken. Tijdens de viscerale migratie van de larven en de longpassage kunnen, afhankelijk van het aantal larven dat er passeert, klachten met hoesten en koorts ontstaan. Tijdens de longpassage zijn passagère longinfiltraten zichtbaar en wordt een perifere eosinofilie gevonden. Eieren worden pas 8-10 weken na de infectie in de ontlasting gevonden. Voor onderzoek naar infectie met spoelworm, als deze al niet macroscopisch aantoonbaar is, is faecesonderzoek op parasieten nodig. Op deze manier kunnen zowel protozoaire cysten als eieren van de meeste wormen worden gedetecteerd. Bij negatieve bevinding dient het onderzoek het liefst 3 maal herhaald te worden met een tussenpoos van ongeveer 3 tot 5 dagen.

Trichiuriasis of zweepworm is een besmetting door Trichiuris trichiura. De worm is bleekgeel/wit van kleur is 3 tot 5 cm lang en is aan het voorste deel dun en het achterste deel dik. De worm is indirect afkomstig van een (huis)dier. Besmetting vindt plaats via de ontlasting van het dier in aarde of grond. Zweepwormen nestelen zich in de darm en in een vochtige omgeving ontwikkelen de eitjes zich. De kleine ovale eitjes zijn terug te vinden in de ontlasting. De zweepworm leeft twee weken als men zich niet opnieuw besmet. Zweepworminfecties geven zelden klachten.

De lintworm die in Nederland het meest frequent (endemisch) voorkomt is de Taenia saginata. De lintworm bestaat uit platte segmenten en is herkenbaar aan de hoekige rijstkorrelvorm. Lintwormen kunnen wel 5 tot 10 meter lang worden. De embryo's en larven van de lintworm ontwikkelen zich in het spierweefsel van een rund of varken. Door het eten van besmet rauw of niet goed doorbakken rundvlees kunnen deze het menselijk lichaam binnenkomen. Ze hechten zich vast aan de darmwand, waarna er zogenaamde proglottiden uit groeien die eitjes gaan produceren. Deze bevruchte stukken breken af en verlaten het lichaam via de ontlasting of uit eigen beweging. De infectie verloopt vaak asymptomatisch maar kan aanleiding geven tot algemene malaise, buikklachten en peri-anale jeuk. De lintworm veroorzaakt soms buikklachten, diarree en een licht gewichtsverlies. Voor onderzoek naar lintworm geldt hetzelfde als voor de spoelworm. Als deze niet macroscopisch aantoonbaar is, is faecesonderzoek op parasieten nodig. Bij negatieve bevinding het onderzoek het liefst 3 maal herhalen met een tussenpoos van ongeveer 3 tot 5 dagen.

Niet-medicamenteuze adviezen

Hygiëne is de belangrijkste voorzorgsmaatregel ter voorkóming van worm(re)infecties. Hieronder wordt verstaan: vingernagels kort en schoon houden, handen regelmatig wassen (in het bijzonder na toiletbezoek en na buitenspelen), deurknoppen, wc-bril, kastdeuren en speelgoed regelmatig reinigen. Als een worminfectie is aangetoond is het raadzaam het beddengoed, ondergoed en nachtkleding te wassen (bij minimaal 60 graden). Het stofzuigen van de leefruimte zou eveneens een beschermend effect hebben.
Ondanks hygiënische adviezen blijft de kans op herbesmetting door oxyuren vanuit de omgeving vrij groot. Lichte, d.w.z. asymptomatische infecties met oxyuren behoeven veelal geen behandeling.
De kans op herinfectie door spoelworm en lintworm is in Nederland onder normale omstandigheden heel klein. Lintworminfectie kan voorkómen worden door geen rauw of niet goed doorbakken rundvlees te eten. Als preventie van spoelworminfectie geen ongewassen groeten eten.

Indicaties voor farmacotherapie

Farmacologische mogelijkheden

Er werden geen systematic reviews en randomized controlled trials gevonden waarbij bij de bovengenoemde worminfecties verschillende anthelminthica met elkaar vergeleken zijn.
Bij nematoden in het maagdarmkanaal worden anthelminthica gebruikt die slecht geabsorbeerd worden en daardoor een maximale concentratie en werkzaamheid in het maagdarmkanaal bereiken. Mebendazol behoort tot deze anthelminthica. Op basis van consensus is bij symptomatische intestinale infestatie met oxyuriasis, zweepworm en spoelworm mebendazol het middel van eerste keus [1].
Wat betreft de medicamenteuze behandeling van lintworminfecties bestaat nog enige onduidelijkheid. Niclosamide is het enige geregistreerde middel bij lintworminfecties. Ook praziquantel kan bij lintworminfecties worden gegeven maar is hiervoor niet geregistreerd in Nederland. (Het wordt door de WHO wel voor deze indicatie als een van de mogelijke middelen geadviseerd).

MEBENDAZOL
Werking Anti-wormmiddel met vermicide en larvicide eigenschappen, waarvan de werking waarschijnlijk berust op beschadiging van intracellulaire structuren van cellen in de darm van de betreffende wormen.
Werkzaamheid Op basis van ervaring kan worden gesteld dat de werkzaamheid zeer goed is. Er werden twee onderzoeken gevonden waarbij naar de effectiviteit van mebendazol bij Ethiopische kinderen met endemische worminfecties werd gekeken. Bij mebendazol werd een daling van de hoeveel eieren in de ontlasting gevonden bij ascariasis van 78 naar 8% en bij trichuriasis van 65 naar 9% [4,5]. Onderzoek bij een Nederlandse populatie met worminfectie hebben we niet kunnen vinden.
Bijwerkingen Mebendazol wordt nauwelijks geabsorbeerd en veroorzaakt daarom niet vaak bijwerkingen. Diarree, buikpijn, hoofdpijn en duizeligheid komen voornamelijk voor bij gebruik van hoge doses bij extra-intestinale infecties. Vanwege teratogene eigenschappen in dierproeven bij voorkeur niet tijdens de zwangerschap voorschrijven (in ieder geval niet in de eerste drie maanden; buiten deze drie maanden alleen wanneer medicamenteuze behandeling noodzakelijk is) [6,7].
Er is één onderzoek gedaan naar de toxiciteit en bijwerkingen van mebendazol bij kinderen jonger dan 2 jaar. In Tanzania werden bij 212 kinderen jonger dan 2 jaar 653 behandelingen (317 met mebendazol 500 mg en 336 placebo) gevolgd. Er werd geen verschil gezien in het vóórkomen van bijwerkingen in beide groepen [8]. Bij LAREB (Registratie Evaluatie Bijwerkingen) zijn er slechts enkele meldingen van bijwerkingen bij kinderen op mebendazol geregistreerd, geen van de bij LAREB gemelde bijwerkingen had een ernstig karakter [9].
Aandachtspunten Bij zwangeren en kinderen onder de twee jaar wordt geadviseerd geen mebendazol te gebruiken. Bij hen zijn hygiënische maatregelen over het algemeen afdoende. Tijdens borstvoeding mag mebendazol gewoon gebruikt worden [6,7].

NICLOSAMIDE
Werking Vermicide middel tegen lintwormen. De werking berust op verstoring van de energiehuishouding van de lintworm.
Werkzaamheid Deze is niet aangetoond, maar berust op klinische ervaring.
Bijwerkingen Lichte en voorbijgaande misselijkheid en buikpijn, hoofdpijn, jeuk en duizeligheid komen zledn voor.
Aandachtspunten Geen alcohol gebruiken tijdens behandeling. Over gebruik tijdens de zwangerschap bij de mens is onvoldoende bekend. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid, liever niet in eerste drie maanden van de zwangerschap gebruiken en alleen indien medicamenteuze behandeling noodzakelijk is. Borstvoeding hoeft niet te worden onderbroken (niclosamide wordt nauwelijks geabsorbeerd) [6,7].

Beleid

Hygiëne is de belangrijkste maatregel bij de behandeling en preventie van worminfecties.
Besmetting met de lintworm wordt voorkómen door geen rauw of niet goed doorbakken (rund)vlees te eten. Spoelwormen zijn te voorkómen door groente en fruit goed af te spoelen.
Medicamenteuze behandeling van een worminfectie (berustend op klinische ervaring) dient altijd in combinatie met een goede hygiëne te gebeuren.
Oxyuren worden behandeld met mebendazol: direct 100 mg en na 14 dagen weer 100 mg (wanneer de infectie niet over is elke twee weken herhalen). Indien in een gezin meer dan één persoon besmet is, is het te overwegen alle gezinsleden te behandelen.
Bij spoel- en zweepwormen is de dosering van mebendazol twee maal daags 100 mg gedurende drie dagen. Indien de infectie niet over is, wordt de kuur na drie tot vier weken herhaald.
Bij lintwormen volstaat bij volwassenen en kinderen vanaf 6 jaar over het algemeen een eenmalige dosis van 2 gram niclosamide. Bij kinderen van 2-6 jaar wordt 1 gram gegeven en bij kinderen van 0-2 jaar 500 mg.

Literatuur

  1. Van Loenen AC (red). Farmacotherapeutisch Kompas 2004. Amstelveen: Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeraars, 2004. terug naar tekst
  2. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Boek met CD-ROM. Bussum; Uitgeverij Coutinho B.V., 1998. terug naar tekst
  3. Ong RSG, De Waal MWM. RHUH-LEO basisrapport X: databestand 2000/2001. Leiden; LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2002. terug naar tekst
  4. Legesse M, Erko B, Medhin G. Efficacy of alebendazole and mebendazole in the treatment of Ascaris and Trichuris infections. Ethiop Med J. 2002 Oct;40(4):335-43. terug naar tekst
  5. Northrop-Clewes CA, Rousham EK, Mascie-Taylor CN, Lunn PG. Anthelmintic treatment of rural Bangladeshi children: effect on host physiology, growth, and biochemical status. Am J Clin Nutr. 2001 Jan;73(1):53-60. terug naar tekst
  6. Geneesmiddelinformatiecentrum van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp). Informatorium Medicamentorum 2004 ‘sGravenhage: Koninklijke Nederlandse maatschappij ter bevordering der pharmacie, 2004 terug naar tekst
  7. Schaefer C (ed). Drugs during pregnancy and lactation. Amsterdam: Elsevier Science, 2001. terug naar tekst
  8. Montressor A, Stoltzfus RJ, Albonico M, Tielsch JM, Rice AL, Chwaya HM, Savioli L. Is the exclusion of children under 24 months from anthelmintic treatment justifiable? Trans R Soc Med Hyg 2002; Mar-Apr; 96(2): 197-9. terug naar tekst
  9. Informatie LAREB: http://www.lareb.nl. terug naar tekst