Wratten

Farmacotherapeutische richtlijn

Auteur: H. Folmer

Achtergronden

Afhankelijk van morfologie en locatie worden niet-genitale wratten onderverdeeld in verrucae vulgares, verrucae plantares en verrucae planae; genitale wratten worden elders besproken. De ´gewone wratten´ (verrucae vulgaris) komen frequent voor; 70% van alle wratten zijn ´gewone wratten´. In een normatieve huisartspraktijk zijn ongeveer 20 nieuwe gevallen per jaar te verwachten. Wratten worden veroorzaakt door een infectie van de huid met het humaan papillomavirus (HPV) (1,2).
Wratten komen het meest voor bij jonge mensen, vooral bij schoolgaande kinderen. Percentages van 10 tot 25% worden gemeld bij kinderen tussen de 4 en 18 jaar (3). Daarbij wordt een cellulaire immuniteit tegen het virus opgebouwd (bij volwassenen komen wratten nauwelijks voor).
Ongeveer tweederde van de wratten verdwijnen binnen twee jaar, ook zonder behandeling; waarschijnlijk omdat de patiënt na verloop van tijd immuniteit ontwikkeld tegen HPV (3,4).
Vooral bij jonge kinderen blijken wratten spontaan te verdwijnen. Hoe korter de wrat aanwezig is, hoe groter de kans dat de wrat reageert op therapie. Immunodeficiëntie verslechtert de prognose (5).
Niet-genitale wratten bestaan uit goedaardige, scherp begrensde, vast en ruw aanvoelende, huidkleurige, keratotische en papillomateuze papels en tumoren van de huid, meestal 0,1 tot 1 cm doorsnee, vaak multipel en confluerend. Zij komen vooral voor op de handen (80%), voeten en knieën. Filiforme wratjes komen vooral voor in de nek en het gelaat. Verrucae plantares komen voor op voetzolen.
Verspreiding via zwembaden of via 'hand geven' is niet bewezen. Kleine huidletsels zijn extra vatbaar voor de virusinfectie. Zestig tot tachtig procent van de wratten geneest binnen twee jaar spontaan (2,3). Onderzoek naar locale behandelingen geeft aan dat circa 30% van placebo-gebruikers na 3 maanden geen wratten meer heeft (3).

Niet-medicamenteuze behandeling

Spontane genezing heeft de voorkeur gezien het self-limiting beloop.
Mogelijkheden voor niet-medicamenteuze behandeling zijn: cryotherapie, lokale applicatie van keratolytica of een combinatie van beide. Ook is chirurgische verwijdering (curettage met scherpe lepel of cauterisatie) mogelijk.

Over de effectiviteit van behandeling met lokale bevriezing door stikstofoxide-gas zijn nog onvoldoende resultaten bekend.

Indicaties voor farmaco- of cryotherapie

Farmacotherapeutische mogelijkheden

KERATOLYTICA
Werking Keratolytica zoals salicylzuur verbreken het intercellulaire cement van de hoornlaag, waarna deze gemakkelijker loslaat. Salicylzuur in een collodium of in vaseline onder een pleister en salicylpleisters werken op dezelfde manier, alleen wordt de werking door de hogere absorptie en door de vochtigheid (het occlusie-effect) versterkt. Gebruikte concentraties kunnen variëren van 10 tot 60% (2).
Werkzaamheid In een Cochrane review over de lokale behandeling van wratten werd geconcludeerd dat er weinig goede onderzoeken naar de effectiviteit van de behandeling van wratten zijn. (7) In de onderzoeken waarbij de controlegroepen met placebo behandeld werden, werd in de placebogroep een gemiddelde genezing van 30% gezien. Het meeste bewijs is er voor de effectiviteit van salicylzuurcrème (als monotherapie vooral bij voetwratten). Salicylzuur is duidelijk effectiever dan placebo (OR 3,9 95%BI 2,4 – 6,36).
Combinatiebehandeling met eerst (dagelijks) salicylzuur voor verweking en daarna (soms wekelijks) cryotherapie is effectiever dan elk van die behandelingen afzonderlijk (8).
Bijwerkingen Huidirritatie en dermatitis komen voor.
Aandachtspunten Salicylzuur in een collodium blijft beter alleen op de wrat zitten dan salicylzuur in een zalf die zich verder uitsmeert.

Beleid

Het natuurlijk beloop kan worden afgewacht, tenzij de patiënt behandeling wenst vanwege klachten van cosmetische aard, pijn of hinder door de locatie van de wrat. Ongeveer tweederde van de wratten geneest binnen twee jaar spontaan. Na goede voorlichting wordt in overleg met de patiënt gekozen voor een bepaalde therapie.

Literatuur

  1. Koning S, Bruijnzeels MA, Van der Wouden JC, et al. Wratten: incidentie en beleid in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1994; 37: 431-435. terug naar tekst
  2. Plasencia JM. Cutaneous warts. Diagnosis and treatment. Dermatol 2000; 27: 423-434. terug naar tekst
  3. Bigby M, Gibbs S, Harvey I, Sterling J. Non/genital warts. Clin Evid 2002; 8: 1731-44. terug naar tekst
  4. Jablonska S, Majewski S, Obalek S, Orth G. Cutaneous warts. Clinics in Dermatology 1997; 15: 309-19. terug naar tekst
  5. Mroczkowski TF, McEwen C. Warts and other human papillomavirus infections. Postgraduate Medicine 1985; 78: 91-98. terug naar tekst
  6. Bunney MH, Nolan MW, Williams DA. An assessment of methods of treating viral warts by comparative treatment trials based on a standard design. Br J Dermatol 1976; 94: 667-79. terug naar tekst
  7. Gibbs S, Harvey I, Sterling JC, Stark R. Local treatments for cutaneous warts (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. terug naar tekst
  8. Steele K. Liquid nitrogen and salicylic/lactic acid paint in the treatment of cutaneous warts in general practice. J R Coll Gen Pract 1988; 38: 256-8. terug naar tekst
  9. Erkens AMJL, Kuijpers RJAM, Knottnerus JA. Het einde van het wrattenspreekuur? Een gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van vloeibare stikstof en van de Histofreezer. Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135: 171-4. terug naar tekst
  10. Berndsen B, Maatman IM, Duijn NP van. Cryotherapie bij wrattenbehandeling: diep of oppervlakkig bevriezen? Huisarts Wet 1992; 35: 458-60. terug naar tekst